《青岛市燃气储配站建设工程申报表》.docVIP

青岛市燃气储配站建设工程 申 报 表 建设单位： （盖章） 负 责 人： 申报时间： 工程名称 工程地点 工程类别 （新、改、扩）建 占地面积 工程造价 设计单位 资质等级 施工单位 资质等级 监理单位 资质等级 计划开工时间 年 月 日 计划竣工时间 年 月 日 主要设备设施 设备设施 名称 规格型号 数量 设备设施名称 规格型号 数量 工程设计、施工说明： 施 工 单 位 负责人： （签章） （公章） 年 月 日 监 理 单 位 负责人： （签章） （公章） 年 月 日 建设单位 负责人： （签章） （公章） 年 月 日 区（市）燃气行政主管部门意见： （盖章） 年 月 日 建设单位联系人 联系电话 备注 4