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London 2012 糖尿病酮症酸中毒 2012年8月份专病教学查房 急诊科 王义玲 糖尿病酮症酸中毒的机理和临床表现 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染 、胰岛素应用不当 、创伤 、手术、 妊娠、和分娩等诱发.  定义： 机理：由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酮体由β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质，酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（〈7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。 DKA的临床表现为： 1）有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史; 2）食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3）呼吸深快（Kussmonl呼吸）且有丙酮味（烂苹果气味）; 4）严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷 5）酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等； 6）少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 DKA的临床表现 中医病因病机 （一）暴饮暴食 （二）五志化火 （三）房劳过度 （四）外感热毒 各种致病因素 阴虚燥热至极 形成“瘀浊毒邪” 西医诊断 1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。 2、神志改变。 3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。 4、血糖、血酮过高。 5、尿糖、尿酮阳性。 6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。 西医治疗 (一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。 (二)治疗措施 病 史 汇 报 病 史 汇 报 护理查体： T36.4℃ P130次/分 R19 次/分 BP130/94mmg Glu:32mmol/L,神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，双足水肿明显，病程中T波动在35-38.3 ℃ 血气分析：ph:7.205 PO2?119mmHg，PCO2?9.2mmHg 尿常规：血糖：4+ 酮体：2+ 入院后予病危、禁食水、生命体征监测、吸氧、保留导尿，治疗予控制血糖、大量补液、预防并治疗感染、纠正酸中毒、维持内环境稳定。 患者与8月2号9时转内分泌科。 P1低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关 I1将患者安置在安静病房,卧床休息, 吸氧,专人守护. I2 遵医嘱应用抗生素,控制肠道感染,消除诱因. I3 每2小时测血糖、每4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 I4 测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 O:7月27日9时患者神志转清，主诉恶心、呕吐症状好转 P2体液不足：与血糖升高、尿渗透压增高有关 I1迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%GNS,充分补液,纠正脱水. I2补液总量约为体重的10% ，如无心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，头24小时总输液量4000~5000ml I3纠正酸中毒，轻症者不必补碱，当血pH低至7.0-7.1时才给适量补碱 I4补钾根据血钾、心电图、尿量等，把握补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度不宜超过每小时氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外。 O:7月28日7时患者患者出入量基本平衡，尿量为2600ml P3体温过高 ：与肠道感染、深静脉置管、保 留导尿有关； I1降温：可采用物理降温，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。 I2遵医嘱使用抗生素：感染是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。 I3饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。 I4: 每日口腔护理两次 ，保持口腔清洁, ，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。 I5:及时更换汗湿衣物，保持皮肤的清洁干燥 O:患者转科前未发生新的感染 P4 排便形态紊乱：与进食少、长期卧床有关 I1嘱