急性肺心病的用药策略.docVIP

急性肺心病的用药策略 一、概述 急性肺源性心脏病（acute cor pulmonale，简称急性肺心病）是右心室负荷量突然增大所导致的一种临床状况。大面积肺血栓栓塞症（pulmonale embolism，PE）和急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是急性肺心病最常见的诱因。在这两种疾病状态下，右心室射血阻力突然增加，导致射血量减少，使右心室扩大。因此，急性肺心病会同时伴有右心室收缩期阻力和舒张期容量的超负荷。急性肺心病对于危重患者会导致或促进循环衰竭。 急性肺源性心脏病在国内发病率较低，国外发病率较高。美国每年死于该病约20万人，居肺部疾病临床死亡原因的第3位。急性肺源性心脏病主要是由肺动脉栓塞 pulmonanyembolism 引起，国外肺栓塞的发生率为5%～14%，老年人中可达25%，肺栓塞的临床发病率随年龄增长而增加。 血液检查? 白细胞计数正常或升高。血沉增快。血清乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶可增高。血清胆红素可升高，Pa O2多数降低。肺动脉血栓栓塞者D-二聚体浓度水平升高，但阳性结果的特异性较差，动静脉血栓形成、感染、手术、外伤、心肌梗死、脓毒血症、肿瘤、怀孕、心力衰竭、肾衰竭等和年龄≥80岁，D-二聚体水平均可升高。因此该检查的特异性较差，主要利用其高敏感性用于PTE的排除诊断。在某些易发因素存在的条件下，突然发生胸痛，呼吸困难、心悸、血压下降、紫绀及出汗等，或在慢性胸肺疾病的基础上，因感染而病情突然加重，均应疑有急性肺心病的可能。若病史典型，肺灌注扫描阳性，X射线胸片正常，并有下肢静脉炎时，可不做肺动脉造影检查即开始按肺栓塞所致急性肺心病治疗。需与急性肺心病鉴别的疾病有： ?、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。肺心病合并冠心病时鉴别有较多的困难，应详细询问病史，体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。?、风湿性心瓣膜病 风湿性心脏病三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。?、原发性心肌病 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等. 一般治疗? 保持病人镇静，绝对卧床休息、吸氧。有严重胸痛时可用吗啡5～10mg皮下注射，昏迷、休克、呼吸衰竭者禁用；或用罂粟碱30～60mg肌内注射。纠正急性右心衰竭及心律失常、支气管痉挛。为减低迷走神经兴奋性，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛，可静脉内注射阿托品0.5～1mg，如不缓解可每1～4h重复1次，也可罂粟碱30mg，皮下、肌内或静脉注射每小时1次。甚至可用异丙肾上腺素或苄胺唑啉。应避免应用洋地黄，如需应用，宜从小剂量开始。 如有休克应予补液，抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴，右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。 病人应避免突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。.主要针对原发病的治疗，包括溶栓、抗凝等。 1）溶栓治疗主要适用于大面积肺血栓栓塞症 PTE 或肺栓塞伴休克溶栓是药物将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，以溶解血管腔内的纤维蛋白，缩小或消除血栓，恢复栓塞肺血管的血液循环，改善血流动力学和血气交换，降低病死率。一般新鲜血栓或发病5天内效果最好，在发病2周内亦可采用。常规治疗方法：首先检查血常规、血小板、凝血酶原时间 PT ，激活的部分凝血酶原时间 APTT 。若无异常，尿激酶2万U/kg加入100ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中，于2h内滴完。每4小时测1次APTT，当其恢复至对照组1.5～2.5倍时，给予低分子肝素钙溶液0.3～0.4ml皮下注射，2次/d，共7天。 抗凝治疗首选肝素，可防止肺栓塞的复发。具体给药方法：连续静脉滴注法：负荷量为每小时2000～3000U或25U/ kg?h 维持。间歇静脉注射法：每小时500U，每8～12小时1次，24h后剂量减半。间歇静脉、皮下注射法：5000U静脉注射，同时1万U皮下注射，以后每8～12小时皮下注射1次。应用肝素使凝血时间延长1倍或APTT延长至对照值的1.5～2.5倍为所需用的肝素剂量。肝素治疗48h后开始口服抗凝药，常用的药物为华法林。首次剂量为4mg，凝血酶原时间及活动度调整剂量，凝血酶原活动度维持在20%～30%之间，凝血时间为正常的1.5～2倍，疗程