出境水生动物养殖场包转场.doc

出境水生动物养殖场/包转场 检验检疫注册登记申请表 申 请 单 位：________________________ 受理检验检疫机构：________________________ 申 请 日 期：________________________ 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局监制 填表说明 1、本表一式三份，要求用黑色或蓝色笔填写或打印，字迹工整，或者使用网上行政许可审批系统。 2、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。 3、“提供附件材料名称”是指管理办法中或出入境检验检疫机构要求企业提供的有关材料。 养殖场/中转场名称 (中文) (英文) 养殖场/中转场法定地址（营业执照） (中文) (英文) 养殖场/中转场 实际地址 (中文) (英文) 联系电话 邮政编码 法人代表及代码 联系电话 养殖许可证号 营业执照编号 海域使用证号 注册登记类型 (养殖 (中转 企业类别 (国营 (集体 (私营 (合资 (独资 (其他 养殖场/中转场面积（亩/平方米） ) 养殖类型 池塘( 网箱( 滩涂( 湖泊( 底播( 其它( 养殖场/中转场 池塘或者网箱数 及编号 养殖/中转品种 （养殖场需列明 注册登记种类的养殖面积和年生产量） ( 鱼类： ( 软体类: ( 甲壳类: ( 其它: 注册品种养殖周期 出口用途 ( 食用 ( 种用 ( 观赏 ( 其它 种苗来源 (自捕 (自繁 ( 境外引进 (境内引进 养殖场/中转场周围污染源 (有 (无 水 源 (井水 (自来水 (河水 (海水 (水库 (溪水 (淡水湖 (其它 (其他 引水、排水设施 (有 (无 (引、排分流 饲料/饵料使用情况 饲料/饵料名称 主要成份 常用消毒、杀虫、净水药浓度和使用方法 药物名称 浓度和使用方法 提供附件材料名称 申请企业声明 本企业声明：本企业向出入境检验检疫机构申请作为出境水生动物注册登记养殖场(/中转场(，并严格遵守《出境水生动物检验检疫监督管理办法》的有关规定，申报资料属实，自愿接受出入境检验检疫机构的监督和管理。 法人： （签名、单位公章） 年 月 日 以下由出入境检验检疫机构填写 申请文件审核意见 审核人： 年 月 日 现场评审意见 评审组组长（签名） 参加评审人员（签名） 年 月 日 直属局 主管部门意见 负责人（签名） 单位盖章： 年 月 日 直属局 意见 负责人（签名） 位盖章： 年 月 日 - 1 - SHCIQ4-DZC001 C