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忠和國中家庭訪問紀錄表 學生姓名 性別 □男 □女 班別 年 班 手足人數 兄 人弟 人 姊 人妹 人 排行 戶籍地址 室話 現居地址 手機 家庭經濟 □富裕 □小康 □清寒 □急難 □中低收入戶 □其他：____________ 家庭氣氛 □和諧 □普通 □不佳 □極不和諧 家長現狀 □父母同住 □父母離異 □父母分居 □其他_________________ 父親教養 □權威 □民主 □放任 □前後不一致 □其他：______________ 母親教養 □權威 □民主 □放任 □前後不一致 □其他：______________ 主要照顧者 □父母 □祖母 □外祖父母 □兄姐 □親戚 □其他： 受訪者 姓 名 與學生關 係 訪問方式 電話晤談 □ 家庭訪視 個別談話 □ 其他：______ 受訪反應 □ 合作 平淡 排斥 _________ 訪問原因 □中輟 □行為問題 □人際問題 □學習問題 □升學就業 □家庭問題 □情感問題 □其他： □1.瞭解學生所處社區之生活環境及其與家人相處之情形 □2.瞭解學生放學後之作息內容與交友範圍 □3.學生在生活、學業或職業等方面的適應情形 □4.瞭解家人對學生之期望與平日督導情形 □5.特殊優良表現及軼事 □6.其他特殊事件之有效處理（如：學生無故曠課、缺席、獎懲輔導情形） 訪問內容摘要 建 議 ○ 1.轉介輔導—□兼任輔導教師 □輔導主任 □社會局 □其他輔導機構（ ） ○ 2.其他-- 填寫者： 學務主任： 輔導主任： 校 長： 填寫日期： 年 月 日