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竣工（停检点）阶段安全检查验收申请表 工程名称 施工单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 验 收 内 容 自检情况 施工单位按合同约定的工作内容已完成。施工现场剩余建筑材料、建筑施工机具已清理出场，临时设施已拆除。安全技术资料已收集整理齐全并装订成册，各项交付验收手续已具备。 自检验收 有量化内容，自检验收记录 施工单位自检意见： （章） 项目经理： 安全员： 年 月 日 监理单位检查意见： （章） 总监理工程师： 年 月 日 主体封顶（停检点）阶段安全检查验收申请表 工程名称 施工单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 验 收 内 容 自检情况 脚手架及模板支撑 架体 材质符合要求，架体高度超出建筑物1.5米以上，杆件间（步）距规范一致，搭（对）接结点位置及剪刀撑、连墙件设置符合方案及规范要求。悬挑杆件安装坚固规范。 防护 首步架以上隔层满铺脚手板且内封闭到位，安全网，密闭网符合国家标准，张挂规范，作业层及临边洞口防护严密。 上料平台 有经批准的设计方案，与架体独立自成体系，操作层脚手板坚固满铺，四周有防护且符合规范要求，有限载标志。悬挑平台有设计计算及审批手续。 物料提升设备 经许可生产的定型产品，有省级准用证，架体安装稳定牢固，限位、断绳、停靠、停电等安全保险装备齐全有效，出料口设安全防护门，使用前经检测合格。 自检验收 有量化内容，自检验收记录。 施工单位自检意见： （章） 项目经理： 安全员： 年 月 日 监理单位检查意见： （章） 总监理工程师： 年 月 日 主体二层（停检点）阶段检查验收申请表 工程名称 施工单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 验收内容及要求 自检情况 脚手架及模板支撑 方案 审批手续齐全，悬挑及超高脚手架有计算书，有交底记录。 基础 坚固、平整（硬化），底座（垫板）、扫地杆齐全，架体四周有排水措施。 架体 材质符合要求，经油漆处理，杆件间（步）距，搭（对）接结点位置及剪刀撑、连墙杆件设置符合方案及规范要求。悬挑杆件安装坚固规范。 防护 首步架满铺脚手板且内封闭到位，安全网、密目网符合国家标准，张挂规范，作业层及临边防护严密。 施工机具 塔吊组拆装有方案且审批手续齐全，经专业机构检测合格并报主管部门登记，其他机械经企业自检合格且有验收合格手续，机具机容机貌及安全状况良好，各项安全保险装置齐全有效，防护措施严密。 临时用电 有经批准的使用方案，必须采用三项五线制，并满足“三级配电二级保护”、“一机一闸一漏一箱”保护要求，配电箱（柜）已经检测合格。外电防护有措施，防护严密，现场用电线路架设规范。 自检验收 有量化内容，自检验收记录。 安全管理 项目部安全管理制度齐全，施工现场实行封闭管理，四周有连续设置的围档，出入口有大门，“六牌一图”设置在现场大门一侧，且规范整洁，场内道路硬化平整、畅通，材料堆放整齐，有安全警示标志、操作规程且设置准确。 施工单位自检意见： （章） 项目经理： 安全员： 年 月 日 监理单位检查意见： （章） 总监理工程师： 年 月 日 基础层（停检点）阶段检查验收申请表 工程名称 施工单位 验 收 内 容 及 自 检 情 况 验收内容及要求 自检情况 施工机具 塔吊组拆装有方案且审批手续齐全，经专业机构检测合格并报主管部门登记，其他机械经企业自检合格且有验收合格手续，机具机容机貌及安全状况良好，各项安全保险装置齐全有效，防护措施严密。 临时用电 有经批准的使用方案，必须采用三项五线制，并满足“三级配电二级保护”、“一机一闸一漏一箱”保护要求，配电箱（柜）已经检测合格。外电防护有措施，防护严密，现场用电线路架设规范。 自检验收 有量化内容，自检验收记录。 安全管理 项目部安全管理制度齐全，施工现场实行封闭管理，四周有连续设置的围档，出入口有大门，“六牌一图”设置在现场大门一侧，且规范整洁，场内道路硬化平整、畅通，材料堆放整齐，有安全警示标志、操作规程且设置准确。 施工单位自检意见： （章） 项目经理： 安全员： 年 月 日 监理单位检查意见： （章） 总监理工程师： 年 月 日