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B1013_原材料配件设备试验委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013
工程名称 建设单位 略阳县骏龙房地产开发有限责任公司 委托单位 陕西鸿兴建设有限责任公司 委托试验项目 试样、试件名称 代表批量 工程使用部位 送样数量 生产厂家供销部门 样品状态 要
求试验项目内容 （公章） 年 月 日 委托日期 年 月 日 要求提供报告日期 签
字 取样人
年 月 日 送检人
年 月 日 取送样见证人
年 月 日 测验复单位存档号 说明：
﹒本表由委托单位填制，委托方、被委托方双方签字生效。
﹒抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任，对样品相关信息的真实性负责。
﹒试验报告按国家、行业、地方标准进行试验。若无相应标准时，可采用商定标准进行试验，检测依据应在“委托试验项目及内容”栏填写清楚。
﹒委托方对样品的真实性负责，受委托方对样品的试验结果负责。
﹒报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。
﹒经试验不合格者应及时书面通知有关单位，并建立不合格试验项目台帐，以备查考。 陕西省建设工程质量安全监督总站编印﹒P﹒
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