医科大学附属医院内科临床技能操作手册 实用手册.doc

XX医科大学附属医院内科临床技能操作手册 病历书写的基本要求………………………………… 完整病历书写的格式与内容………………………… 全身体格检查顺序及内容…………………………… 体格检查规范化操作要点…………………………… 心肺复苏……………………………………… 胸膜腔穿刺术………………………………………… 腹腔穿刺术…………………………………………… 骨髓穿刺术…………………………………………… 腰椎穿刺术…………………………………………… 心电图检查……………………………………………  病历书写的基本要求 1、内容应真实、及时和完整。内容的真实来源于认真而仔细的问诊，全面而细致的体检，辨正而客观地分析，和正确而科学地判断。 2、格式要规范，描述要精练，用词要恰当。病历书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹病历书写应当使用蓝黑墨水需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔实习、试用期书写的病历，经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。完整病历书写的格式与内容 姓 名：?性 别：年 龄：?籍 贯：婚 姻：?民 族：入院日期：?? 病史陈述者：主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史现病史是指疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况应当按时间顺序书写。内容包括病情况主要症状特点发展伴随症状诊疗经过一般情况既往史1、既往健康状况；2急性传染病、地方病、职业病史预防接种史；手术、外伤中毒及输血史；过敏史系统回顾呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等循环系统：有无心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、有无黄疽皮肤搔痒史。泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、尿路不畅、乳糜尿等，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。神经系统有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。个人史：出生地居留工作性质及有无毒物接触史烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。月经及育史 初潮年龄－－－－绝经期年龄。。（对妇产科病人，应按其专科要求记述之）。家族史：家族中有无同类病人；直系亲属健康状况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾 向的疾患，如高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常运动障碍及精神病等。体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（洁晰、流利否或吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或丘斑疹，有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部颌下、耳后、锁骨上凹、腋下、肘部及腹股沟部等），数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或疤痕。头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布），有无癣、疤痕。眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜黄染，角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、两侧是否等大，等圆），对光反应如何及。鼻泪管是否通畅。耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛等。鼻：有无畸形、中膈偏曲或穿孔、有无鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血、或通气不顺畅、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）。齿龈：（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌：形态、舌