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福建省特种设备 安装维修改造告知书 施工单位： 设备种类： 施工类别： 告知日期： 福建省质量技术监督局制 填 写 说 明 1、本告知书适用于电梯、自动扶梯、自动人行道、起重机械、游艺机、游乐设施、 2、本告知书由使用单位或安装单位填报。 3、施工单位： 4、所提供的文件资料复印件均应加盖相关单位公章。 5、设备种类：填写电梯、起重机械、客运索道、游艺机、游乐设施、停车设备，分设备的种类填写。 6、施工类别：填写安装、维修或改造。 7、主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装或部件安装等。 8、施工机构名称：填写施工工地施工队伍的名称。 9、设备类别：填写 10、设备级别：设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，填写所所属的级别。如起重机械中的A1～A10级、游艺机和游乐设施中的A、B、C 级等。电梯、自动扶梯自动人行道和停车设备类可不填写。 11、设备产地填写“ 12、本告知书一式5份，使用单位、安装（施工）单位、受理机构、施工所在市（地）特种设备安全监察机构、特种设备监督检验机构各存1份。 1 – 工程情况 工程名称 建设单位名称 （公章） 建设单位地址 工程负责人 电 话 工程设计单位 合同编号 合同签订日期 主要施工项目 设 备 数 工程计划施工日期 开工 工程总预算(万元) 土建 竣工 设备 施工单位基本情况 单位名称 （公章） 单位地址 组织机构代码 法定代表人 许可证编号 许可证有效期 现场施工组织 施工机构名称 施工机构地址 电 话 传 真 施工现场负责人 移动电话 现场技术负责人 移动电话 施工分包 施工项目 分包单位名称 组织机构代码 — 2 —  土建工程施工单位 项目名称 单位名称 组织机构代码 土建工程监理或验收单位 监理或验收项目 单位名称 组织机构代码 提交的文件资料 序号 文件资料名称 有 无 无此项 篇幅或页数 1 安装或改造、维修合同 2 产品制造许可证复印件 （加盖公章） 3 安装单位许可证复印件 （加盖公章） 4 监理合同 5 进口监检受理表 6 安装人员资格证复印件 （加盖公章） 7 驻厂监检合格证明复印件（加盖公章） 8 改造或维修项目清单复印件（加盖公章） 9 订货合同上要求的进口部件清单复印件 （加盖公章） 现场管理、专业、作业人员情况 作业项目 姓 名 持证作业 类别（方法） 级别（项目） 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人： 日期： 施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期： 备 注 安全监察机构意见 接受告知书人员： 日期： 意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期： — 5 — — 3 — — 4 —