道路货物运输经营业户审验申请表NEW.docVIP

经营许可证号： 道路货物运输经营 业户审验申请表 （201 年度） 填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审验。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 业户地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 在岗职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 名称 经营范围：(请在□打“√”，专用运输在□注明项别，大型物件运输注明级别（只标注1个数），不注的视为无) 普通货运 □ 专用运输：集装箱 □ 冷藏保鲜 □ 罐式 □ 大型物件运输： 一级 □ 二 级 □ 三 级 □ 四级 □ 二、提供材料： 1、道路货物运输车辆信息表（见附件一）； 2、道路货物运输持证人员信息表（见附件二）； 3、企业分支机构信息表（见附件三）； 4、经营许可证及复印件； 5、现有机动车辆行驶证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证明复印件； 6、驾驶员机动车驾驶证、从业资格证复印件； 7、安全生产管理制度文本。 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》、《江苏省道路运输市场管理条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （盖 章） 年 月 日 道路货物运输车辆信息表 序号 运输证号 车牌号码 厂牌型号 车辆类型 技术 等级 核定载质量吨 车辆外廓尺寸 长 宽 高 注：此页不够可另附页。 道路货物运输持证人员信息表 序号 姓 名 性 别 年 龄 初领驾驶证日期 道路货物运输驾驶员从业资格证号 分支机构信息表 序号 机构名称 地 址 负责人 联系电话 经营范围 经营许可证号： 道路货物运输经营 业户审验意见表 填表说明：本表由审验部门填写 --------------------------------------------