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职业危害专项整治企业自检表 填表人______ 企业名称 主要负责人 单位地址 联系电话 主要产品 主要职业危害因素 职工总人数 女职工数 接触危害职工人数 05年度主要职业危害监测情况 危害名称 : 应监测点数: 合格点数: 超标作业点监测数据: 05年度接触职业危害职工体检情况 应体检人数: 实际体检人数: 有职业健康问题人数: 体检医疗机构名称: 05年度职业危害管理及警示标识执行情况 职业危害项目：　 已申报□；　　　　未申报□ 职业危害警示标识：已执行□； 未执行□ 企业既往发生的职业病事故或职业危害超标情况 时间\原因\后果 目前已采取职业卫生技术措施和管理措施 拟采取的措施（包括组织、技改、管理、及资金投入） 企业本年度职业卫生培训、监测、体检及警示标识情况 培训人次： 应监测点数： 合格点数： 应体检人数： 实体检人数： 警示标识（GBZ158-2003） 已执行 □ 未执行 □ 本单位专项整治拟安排验收时间 2006年 月 日 9月30日前 验收条件：本年度企业负责人、职业卫生管理人员培训，本年度有害作业场所卫生监测，本年度接触危害职工体检，有害作业场所职业卫生警示标识。 职业危害专项整治验收表 企业名称 主要负责人 单位地址 联系电话 主要产品 主要职业危害因素 职工总人数 女