急性胰腺炎2014.11.27详解.ppt

急性胰腺炎诊治临床相关的一些进展探讨 肝胆胰外科 2014.11 什么是急性胰腺炎？ 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症，有时伴随系统性炎症反应。80%的患者预后较好；20%为重症急性胰腺炎，需要严格监护（多学科，MDT)，并有15%-20%的死亡率。重症急性胰腺炎的诊断须满足器官功能衰竭持续超过48小时及伴随局部并发症。 急性胰腺炎病因 胰管内反流或阻塞，管内压力增高（结石嵌顿，胆道微结石，在我国50%） 外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精） 高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势。定义：血清甘油三酯＞26mmol/L的胰腺炎。机制为：甘油三酯(TG)分解的游离脂肪酸(FFA)对胰腺本身的毒性作用及其其引起的胰腺微循环障碍，广泛的毛细血管渗漏引起ACS是死亡的重要原因。 医源性：ERCP，腹部手术等（胰十二指肠术后爆发重症胰腺炎） 其他病因: 包括壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、外伤性、高钙血症、血管炎、先天性( 胰腺分裂等) 、肿瘤性( 壶腹周围癌) 、病毒感染性、自身免疫性等。 约10%的病人找不到病因，称为特发性胰腺炎。  诊断的一些问题 1、强调所有的AP患者应 （早期24小时内）行腹部超声检查（病因、胆胰疾病、腹腔积液等）及功能检查（ALT及血脂、游离脂肪酸）。 2、早期（1周内）不推荐常规行增强CT检查，仅对诊断不清或临床治疗无改善的患者，在发病48～72h后行增强CT扫描和/或MRI检查（临床上造影剂过敏、肾脏损害或妊娠等患者更适合采用MRI检查，另外，MRCP显示阴性结石、胆道疾病、解剖因素等）。 3、AP合并急性胆管炎的患者入院后24h内应接受ERCP，并建议无胆道梗阻证据的患者大部分不推荐诊断性ERCP 。高度怀疑胆总管结石的患者，应行MRCP或EUS检查。对于可能发生ERCP术后胰腺炎的高危患者，术中可置入胰管支架，术后直肠给予非甾体类抗炎药栓剂。 4、注重初始评估及危险分层，有助于MDT。 美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013版）.中华急诊医学 杂志,2013,22(12):1324-1325 基于重要临床影响因素的严重程度分级 局部因素 围胰腺坏死（peri-/pancreatic necrosis） 无菌性坏死（strile) 感染性坏死（infected）： CT上可见坏死灶内有气泡； 影像学引导下穿刺获得阳性细菌培养结果； 引流或坏死组织清除时获得阳性培养结果。 全身因素 1、器官功能衰竭： （1）心血管系统：需要正性肌力药物； （2）肾功能：肌酐≥ 171 μmol/L； （3）肺功能：PaO2/FiO2≤ 300mmHg（注：PaO2为动脉血氧分压；FiO2：为吸入氧浓度， 1mmHg=0.133 kPa）；且持续＞24 h。 2、SIＲS、全身感染、腹腔内高压( IAH) 或腹腔间隔室综合征( ACS) 、胰性脑病( PE) 3、AP加重原有的基础疾病使之恶化。 Dellinger EP, Forsmark CE, Layer P, et al. Determinant-based classification of acute pancreatitis severity an international multidisciplinary consultation［J］. Ann Surg, 2012, 256(6):875-880. Definition of local complications Interstitial oedematous pancreatitis（区分于局部并发症， 指的是MAP ） Necrotising pancreatitis APFC (acute peripancreatic fluid collection) Pancreatic pseudocyst ANC (acute necrotic collection) WON (walled-off necrosis) 其他局部并发症：胃排空障碍，脾、门静脉血栓形成以及结肠坏死等 严重程度分级 轻症急性胰腺炎Mild acute pancreatitis，MAP 无器官功能衰竭 无局部或全身并发症 中重症急性胰腺炎Moderately severe acute pancreatitis, MSAP 器官功能衰竭在48 h 内恢复( 短暂性器官功能衰竭) 和/或 局部或全身并发症，但无持续性器官功能衰竭 重症急性胰腺炎Severe acute pancreatitis, SAP 持续性器官功能衰竭( ＞ 48 h) 单一器官功能衰竭 多个器官功能衰竭 Banks PA, Bollen TL, Derveni