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烟台高新区公共技术服务平台 项目申请书 平台名称： 申报单位（盖章）： 合作单位（盖章）： 负 责 人： 联系电话： 联 系 人： 联系电话： 申 请 日 期： 年 月 日 烟台高新区科技局 二〇一五年制 声明 2、本单位对申报项目的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权权属纠纷。 3、如因虚假陈述、知识产权的权属问题或与其它第三方的约定导致的法律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理机构暂停或终止项目申报、立项或实施等处理决定，项目已拨财政资金愿按要求渠道退回。 4、本单位愿意提供有关本项目的，管理机构委托专家进行评审 单位法人（签字）： 日 期： 法人代表联系电话 五资金 内 容 估算数（万元） 来源说明 项目总投资 项目新增投资 1、单位自有 2、银行贷款 3、风险投资 4、申请无偿资助总金额 5、其它 合 计 区级经费支出概算 单位：万元 资金支出预算 金额 占新增投资总额的比重（%） 1、设备费 2、材料费 3、测试化验加工费 4、燃料动力费 5、差旅费 6、会议费 7、国际合作与交流费 8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9、劳务费 10、专家咨询费 11、间接费用 合计 六、有关附件 1、通过年检的最新营业执照； 2、项目已列入市级以上科技计划的应提供项目批文等证明材料； 3、知识产权、科技奖励等相关证明等； 4、支持平台发展专项资金的证明材料，开展创投的证明材料； 5、涉及环境评价的项目，需提供权威部门的环境评价报告； 6、平台对外签订的服务合同。 — 6 — — 5 —