医疗器械产品检验委托书（客户填写版）.docVIP

医疗器械产品检验委托书（客户填写版） ?委托书中所有项目均需填写，其中红色字体为必填项 委托单位 委托单位名称需与公章一致。 注册地址 注册地址需与委托单位营业执照完全一致。 受检单位 受检单位为提供受检样品的单位，非我所。 生产单位 生产单位需与产品标签一致，请注意字母大小写及空格。 生产单位所在地 委托方类型 □首次来我所办理 □非首次来我所办理 进口产品写生产国，港澳台产品写对应香港、澳门、或台湾，境内写省 委托日期 联系人 手机 座机 邮箱 传真 样品名称 型号 规格 如送多个型号出在同一份报告中，请填写委托书附页并在其中写明型号及执行标准、检测项目。 型号、规格需与产品标签一致。 商标 编号/批号 数量 商标指产品在工商局备案过的商标 送检1批以上的产品请在样品登记单中填写批号 不同型号或批号请在样品登记单中填写数量 存储条件 □无要求 □特殊条件：温度 ℃、相对湿度 ％、 其它条件： 如需低温等特殊条件，请在此注明，常温请在上方勾选 无要求 需特殊说明的问题 样品中包含以下物品：□放射源 □毒品 □麻醉品 其他： 样品需求 □需要样品 □无需样品 □检验时送达 来样方式 □送样 □寄样 到样日期 样品是否完好 □是 □否 余留样处理方式 检测结束后，委