开办药品经营企审批表.docVIP

内蒙古自治区申请开办药品经营企业 审 批 表 申请企业名称： 隶 属 部 门： 企业法定代表人： 企业负责人： 填表日期 年 月 日 内蒙古自治区食品药品监督管理局统一印制 填 表 说 明 本审批表中表一、续表一及封面内容由申请人填写，表二由审查组现场核实后填写，表三有关内容由经办人填写。填写时用钢笔、碳素笔、毛笔或打印填写，字迹清楚。 本审批表单体药店填写一式三份（盟市局存一份、旗县分局存一份、企业存一份）。 “经营范围”必须按申请企业所具有的条件如实填写。 有关证明材料连同本表一并装订成册。 表一： 企业名称 申请日期 隶属部门 地 址 经营方式 经济性质 注册资金 邮编 联系电话 法定代表人 情 况 姓名 学 历 从事药品经营 管理工作年限 职务 所学专业 联 系 电 话 企业负责人 情 况 姓名 学 历 从事药品经营 管理工作年限 职务 所学专业 联 系 电 话 质量管理 负责人情况 姓名 学 历 从事药品经营 管理工作年限 职务 所学专业 联 系 电 话 申 请 经营范围 药品供应能力 （品种数） 从 业 人 员 数 总人数 其 中 专 业 技 术 人 员 总数 执业药师 执业中药师 从业药师 从业中药师 副 主 任 药 师 副 主 任 中 药师 主 管 药师 主 管 中药 师 药师 中 药 师 驻 店 药 师 驻 店 中 药 师 药士 其它 质量管理组织和 机构设置情况 经 营 场 所 经营地址 总 面 积 营业用面积（m2） 办公用面积（m2） 辅助用房面积（m2） 设施设备 续表一： 仓 储 面积 、设 施 设 备 仓库地址 仓库面积（m2） 总面积 常温库 阴凉库 冷库 配送库（区） 仓贮设施设备情况 冷藏运输工具及其它配送条件 有关材料及证明 序号 名 称 1 法定代表人身份证明 学历证书 职称证书 在法律上有无 不良行为记录 2 负责人身份证明 学历证书 职称证书 在法律上有无 不良行为记录 3 质量负责人身份证明 学历证书 执业资格 证 书 在法律上有无 不良行为记录 4 经营场所（仓库）房产证明或租赁合同证明 养 护 室 仪器目录 直接接触 药品人员 健康体检证 质量管理、验收人员培训证书 备 注 表二： 现 场 审 查 情 况 审 查 组 人 员 签 名 成员所在单位 姓名（签字） 审 查 项 目 呼市食品药品监督管理局 组长： 呼市食品药品监督管理局 组员： 组员： 参加审查主要人员签名 所在单位 姓名（签字） 职 称 职 务 审 查 情 况 及 结 论 经现场审查验收,其人员、经营场所、设施设备、规章制度及管理状况基本符合现场标准。 审查组组长签字： 年 月 日 表三： 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 查 意 见 经办人复核情况： 现场验收合格,拟核发药品经营许可证 签名： 2013 年 月 日 主管部门意见： 负责人（ 签字）： 年 月 日 局领导审批意见：