浙江省建筑施工业安全生产许可证(申请).docVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 浙江省建筑施工企业 安全生产许可证 申请表 企业名称： 填报日期： 申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ] 重新申请[ ] 浙江省建设厅制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年月日企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 电子邮箱 职工年平均人数 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 前三年发生事故和行政处罚情况 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 经 理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产副经理 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 企业技术负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、项目负责人简况 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 注：可另加页 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专 业 办公电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员，可另加页。 五、特种作业人员