放射卫生日常监督表可研报告.docVIP

表一 放射诊疗机构监督检查表 被检查单位名称： 地址： 组织机构代码： 单位注册地址： 邮编： 经济类型：国有全资( 集体全资( 股份合作( 联营( 股份有限( 私有( 单位类别：医用辐射单位( 非医用辐射单位(（生产、使用、销售、未分类） 未分类( 医用辐射单位：放射治疗( 核医学( 介入放射学( X射线影像诊断( 法人代表（负责人）： 身份证件（身份证、护照）号码： 联系人： 联系电话： 职工总数： X射线诊断人次（201 年度）： 放射治疗人次（201 年度）： 核医学诊断人次（201 年度）： 核医学治疗人次（201 年度）： 检 查 项 目 检查内容 检查结果 备注 执 业 条 件 1、从事放射治疗工作是否取得省级卫生行政部门发放的“放射诊疗许可证”； 是 否 2、“放射诊疗许可”证号： 发证时间： 有效期至： 按期校验： 许可项目：放射治疗( 核医学( 介入放射学( X射线诊断( 3、是否擅自变更放射治疗项目； 是 否 放射诊疗机构监督检查表（续一） 检 查 项 目 检查内容 检查结果 备注 执 业 条 件 4、是否超出批准范围从事放射治疗工作； 是 否 5、是否设立专门的放射防护管理机构； 是否配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护； 是 否 是 否 6、、是否具有放射事故应急处理预案。 是 否 放 射 工 作 人 员 情 况 1、放射工作人员总数： 持有放射工作人员证数： 放射诊疗设备状态检测时间： 放射诊疗场所防护检测时间： 2、建立职业健康监护档案：全部建立 部分建立 未建立 职业健康监护档案包括：职业史、既往史和放射线接触史；所在放射诊疗工作场所的监测结果；职业健康检查结果；个人剂量监测结果；放射性疾病诊疗情况；教育培训情况。 上岗前：培训人数： 应体检人数： 实体检人数： 检出职业禁忌人数： 在岗期间：培训人数： 应体检人数： 实体检人数： 检出疑似放射病人数： 检出职业禁忌或健康损害人数： 调离人数： 离岗时：应体检人数： 实体检人数： 检出疑似放射病人数： 应急体检：应体检人数： 实体检人数： 检出疑似放射病人数： 现有放射病病人数：现有放射病病人数： 本年度新确诊人数： 死亡病人数： 3、建立个人剂量监测档案：全部建立 部分建立 未建立 个人剂量应监测人数： 实监测人数： 个人剂量≥20mSv人数 表二 放射治疗监督检查表 被检查单位名称： 放射治疗负责人： 联系电话： 放射治疗工作人员数： 放射治疗设备情况：加速器调强适形加速器质子加速器重粒子加速器钴-60机后装机中子后装机头部伽玛刀体部伽玛刀深部X线机射波刀X刀 备注 执 业 条 件 1、从事放射治疗工作是否取得放射诊疗许可证；证号： 是 否 2、放射治疗建设项目是否经过预评价、初步设计、控制效果评价和卫生行政部门竣工验收卫生审查； 是 否 3、是否建立与所开展的放射治疗工作相适应的制度， （1）、质量控制制度；（2）、安全防护管理制度；（3）、放射诊疗工作规章制度、操作规范；（4）、放射诊疗工作人员岗位责任制；（5）放射治疗事件应急预案并组织演练 是 否