2014中国心衰诊疗指南更新要点.pptVIP

P o w e r B a r 中国专业PPT设计交流论坛 盐酸伊伐布雷定病例分享 2016-04-06 2014中国心衰诊疗指南更新要点 1、提出心衰基本治疗方案从黄金搭档（ACEI和β受体阻滞剂）转变为“金三角”（ACEI、β受体阻滞剂加醛固酮受体拮抗剂） 2、醛固酮受体拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA Ⅱ~ Ⅳ 级） 3、推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 NYHAⅡ~Ⅳ级慢性HF-REF患者明确适用的药物 可改善预后的药物? （1）ACEI（Ⅰ，A）； （2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）； （3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）； （4）ARB（Ⅰ，A）； （5）伊伐布雷定：（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C） 可改善症状的药物? （1）利尿剂（Ⅰ，C） （2）地高辛 （Ⅱa，B） 窦房结抑制剂-伊伐布雷定(ivabradine) 全球首个单纯减慢窦性心率的药物 该药于2005年获欧盟批准用于稳定型心绞痛（stable angina）的对症治疗，并于2012年获欧盟批准用于伴有心率过快的慢性心脏衰竭（HF）患者的治疗。 与β受体阻滞剂比，伊伐布雷定不影响房室传导，无负性肌力作用。 伊伐布雷定是窦房结起搏电流If选择性抑制剂，以剂量依赖的方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减慢。舒张期延长，冠脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 适应症：适用于窦性心律的HF-REF（左心室射血分数降低的心衰）的患者。使用ACEI/ARB、β-阻、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心律仍然≥70次/min，LVEF＜35%，并持续有症状（NYHA Ⅱ~ Ⅳ级），可再加用伊伐布雷定。（Ⅱa,B级） 应用方法：起始剂量2.5mg、bid，根据心律调整剂量，最大剂量7.5mg、bid. SHIFT的研究内容 目的：评价在目前指南推荐治疗的基础上，加用伊伐布雷定能否改善心力衰竭患者的预后。 对象：6558名中、重度心力衰竭（通常由缺血引起）、左室射血分数≤35%以及心率高于70次/分的患者在其慢性心力衰竭的常规治疗(包括ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂和醛固酮拮抗药)基础上随机接受伊伐布雷定或安慰剂治疗。平均随访23个月 主要复合终点：CVD死亡、心衰加重住院 结果：在安慰剂组，心率最快患者组[≥87次/min，n＝682，发生286次事件]的主要复合终点风险比心率最慢患者组（70～＜72次/min，n＝461，发生92次事件）高2倍，HR 2.34，95%CI 1.84～2.98，P0.000 1。从基线水平开始，心率每增加1次/min，主要终点事件的风险增加3%，每增加5次/min，风险增加16%。在伊伐布雷定组，治疗第28天时的心率和心血管预后直接相关。研究发现，与治疗第28天时心率较高的患者相比，心率＜60次/min患者的主要复合终点事件（n＝1192；事件发生率17.4%，95%CI 15.3%～19.6%）更少。 SHIFT研究启示 伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗基础上额外获得的，提示我们在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，可进一步改善心衰患者的预后。 伊伐布雷定应用于慢性心衰患者的安全性和耐受性良好。伊伐布雷定组和安慰剂组所有不良反应事件发生率无显著差异（75% vs 74%, P=0.303）。 2012年ESC心力衰竭指南推荐 患者，男性，62岁，因“反复胸闷气急7年余，加重伴咳嗽3天”入院。 患者近7年来反复出现胸闷气急，体力活动后症状明显加重，时有夜间不能平卧，多次因胸闷气急加重在我科住院治疗，诊断“扩张型心肌病 心功能不全 高血压病 糖尿病”。在2013年2月在我科行CRT-D植入术，平素口服“地高辛、速尿、安体舒通、倍他乐克、培哚普利、万爽力”等药物。近3天来，患者出现咳嗽，多为干咳，再次出现胸闷气急加重，活动后明显，无畏寒发热，无恶心呕吐，无黑矇晕厥。病程中，患者胃纳一般，尿量少，大便正常。 既往有“高血压病”史10余年，血压最高测得160/100mmHg，目前口服“培哚普利”控制血压，目前血压控制在90-110/60-70mmHg；有“糖尿病”史，目前皮下注射“诺和锐30”控制血糖，空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖9-11mmol/L。 查体： T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 95/70mmHg，神志清，精神一般，双肺呼吸音粗，双下肺可及少许湿罗音；叩诊心界左侧扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。 辅助检查: 心超（2015-12-14）：CRTD术后：1、全心增大伴左室壁整体收缩活动普