《胸痹心痛》上课技术总结.pptVIP

* * 胸 痹 心 痛 广州中医药大学 陈镜合 胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。 一、概述 含 义 病 变 部 位 轻者：偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感。 多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或 安静时发病。 重者：疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。 源流 《内经》有“胸痹” 病名并分心痹、肺痹，对病因、症状均有描述；马王堆古墓出土的《五十二病方》有 “心痛”病名；《金匮要略》的栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤；元代《世医得效方》苏合香丸；《证治准绳》失笑散；《医林改错》 血府逐瘀汤…… 发病 中老年为主 冠心病、心肌梗塞 为主 范围 二、病因病机 年老体虚 饮食不当 肾阳虚 肾阴虚 伤脾胃，生湿聚痰，阻碍胸阳，胸阳不宣； 痰瘀交阻，气滞血瘀； 饱餐伤气，推动无力，气血不畅。 情志失调 忧思伤脾，运化失司，聚湿成痰， 痰瘀交阻，心脉痹阻……。 寒邪内侵 素体阳虚，阴寒之邪乘虚而入， 胸阳不展，血行不畅……。 病机：心脉痹阻; 病理特点：本虚标实，虚实夹杂; 病位：心为主，与肝、脾、肾相关。 病因病机总结 三、诊断 左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛…… 突然发病，时作时止，反复发作，多与劳累、情绪有关…… 多见中年以上…… 心电图、心肌酶…… 证候特征 中老年多发 舌与脉 胸痛 急危候 四、鉴别诊断 胃痛、胸痛、胁痛、闪电样痛、定点痛、游走性痛 …… 有缺血性ST-T改变、有胸脘痛者， 不一定是心绞痛； 有胸脘痛、普通心电图正常者， 有可能是心绞痛； 40岁以上不明原因突然上腹痛 伴恶心或呕吐，有可能是心绞痛； 无症状性心肌缺血 无胸痛而静止心电图也正常…… 特别警惕！ 五、辨证论治 辨证要点 疼痛性质：a.胀痛连胁 b.闷痛 c.绞痛 d.绞痛、肢厥、汗出、面色苍白 e.痛有定处； 疼痛部位：a. 胸膺部b.胸痛 彻背c.脘肩臂咽； 顺与逆：a. 偶发、轻、休息或用药可缓解为顺；b. 频发、药后或休息不缓解、汗自出、面色苍白、手足厥冷、脉结代为逆。 疼痛程度：a. 短暂 b. 持续否c. 发作次数 d.与劳累休息关系e.痛时用药能否缓解； 疼痛时间：a. 短 b. 长； 1. 发作期标实为主，本虚为副；缓解期本虚为主，邪实为副。 2. 以祛邪不伤正、补正不碍邪为原则。 3. 正虚者针对阴阳气血脏府之不足调整，但以补益心气为主；邪实者针对气滞、 血瘀、寒凝、痰浊而理气、活血、温通、化痰，尤重活血通络。 4. 脱证发生宜益气固脱。 5. 危、急、重症宜中西结合治疗。 治疗原则 辨证论治 气滞心胸 痰浊闭阻 瘀血痹阻 寒凝心脉 心气不足 心阳不振 心阴亏损 寒凝心脉 症状：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状，苔薄白，脉沉紧或促。 治法：祛寒活血，宣痹通阳。 方药：当归四逆汤、乌头赤石脂丸、苏合 香丸、冠心苏合香丸。 临证经验参考：① 当归四逆汤加薤白、栝 蒌、田七 ②寒证心痛气雾剂 ③针内关透外 关，用平补泻；补肾俞、厥阴俞；艾灸 足三里(双) 。 气滞心胸 症状：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲叹息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏调气机、和血舒脉 。 方药：选用柴胡疏肝散、逍遥散、丹栀逍遥散、当归芦荟丸、失笑散。 临证经验参考：开心方、 开心片、开心胶囊系列研究介绍。 痰浊闭阻 症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：栝蒌薤白半夏汤加厚朴、积实、桂枝、茯苓、甘草、干姜、细辛，宜胸阳不振，阴乘阳位； 若痰热郁结化热，可用黄连温胆汤加味； 若痰热化火或阴虚内热者，可用黄连温 胆汤加海浮石、海蛤壳、生地、麦冬等； 若痰瘀交阻者用桃红四物汤合二陈汤； 若阳亢风动、风痰阻络用涤痰汤加天竺、 竹沥、僵蚕、地龙……。 临证经验参考：温胆汤合苓桂术甘汤加 田七片、薤白、栝蒌；陈夏六君汤加白芥