第七版妇产科--第十六章眙儿窘迫与胎膜早破.docVIP

第十六章眙儿窘迫与胎膜早破 第一节胎儿窘迫 胎儿在官内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者．称胎儿窘迫 fetal也s啉 。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。 【病因】胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。 1．母体因素母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿卿会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有：①微小动脉供血不足：如妊高征等。②红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等。③急性失血：如前置胎盘、胎盘早剥等。④各种原因引起的休克与急性感染发热。⑤子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩乏力等，缩宫素使用不当引起过强官缩；产程延长，特别是第二产程延长；子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠；胎膜早破等。 2．胎盘、脐带因素脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有①脐带血运受阻；②胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍 过小或过大 、胎盘形状异常 膜状胎盘、轮廓胎盘等 和胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。 3胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不舍，胎儿官内感染等。 4难产处理不当产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不当。 【病理生理】胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，血压上升及心率加快。若继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发晨．刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。无氧糖酵解增加，导致丙酮酸、乳酸等有机酸增加，转为代谢性酸中毒，胎儿血pH值下降，细胞膜通透性加大，胎儿血钾增加，胎儿在宫内呼吸运动加强．导致混有胎粪的羊水吸人，出生后延续为新生儿窒息及吸人性肺炎。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。 【临床衰现及诊断l根据胎儿窘迫发生速度，分为急性及慢性两类。 1急性胎儿窘追通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素 如脐带脱垂、绕颈、打结等 、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过 一161—长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。 1 胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。胎心率 160次／分，尤其是 180次／分，为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢，胎心率 120扶／分，尤其是 100次／分，为胎儿危险征。胎心监护仪图像出现以下变化．应诊断为胎儿窘迫：①出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。②重度可变速度的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。 2 羊水胎粪污染：胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排人羊水中，羊水呈浅绿色、黄绿色、进而呈混浊棕黄色，即羊水I度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水的性状。若胎先露部分已固定．前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性状。前羊水囊清而胎心率不正常时，在无菌条件下破膜后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解后羊水性状。 羊水I度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心．不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Ar~：u评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息几率很大。羊水轻度污染、胎心经lO分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。 3 胎动：急性胎儿窘迫初期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少．进而消失。 4 酸中毒：破膜后．检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH 7．∞ 正常值7 25～7 35 ，P02 10 Hg 正常值15—30mird王g ，Pc晚 60哪mR 正常值35—55m~Ig 。 2．慢性胎儿窘迫多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多困孕妇全身疾病或妊娠疾病 如重度妊高征，重型胎盘早剥 引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长可发生胎儿官内发育迟缓。应作如下检查以助确诊。 1 胎盘功能检查：测24小时尿b值并动态连续观察，若急骤减少30％，柏％，或于妊娠束期多次测定24小时屎E3值在lO啷以下；E／c比值 10；妊娠特异Bl糖蛋白 sPl 100m~fL；胎盘生乳紊 4“∥L，均提示胎盘功能不良。 2 胎心监测：连续描记孕妇胎心率20一