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TSZS005－2011 移动式压力容器充装许可申请书 申 请 单 位 ： 申 请 日 期 ： 申请类别 ： （首次、换证、增项、变更场地） 国家质量监督检验检疫总局制 申请单位基本情况 单位名称 　 所 在 国 中 国 所 在 省 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 　（应与营业执照、组织机构代码证书一致。） 组织机构代码 法定代表人 行政区划代码 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 互联网网址 所属行业 单位性质 （经济类型） 批准成立机关 成立日期 营业执照登记机构 营业执照注册号 固定资产 万元 注册资金 万元 技术负责人 总人数 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构代码 法定代表人 代理负责人 电 话 电子邮箱 传 真 申请许可项目 （在原有许可栏内打○；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打√） 序号 移动式压力容器品种 充装介质种类 充装介质名称 充装介质参数 原有许可 新申请许可 备注 （应明确充装地址） 申请人声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装质量，接受安全监察。 申请单位法定代表人：（签字） 职务： 日期： （单位公章） 年 月 日 注：(1)移动式压力容器品种，按照申请单位申请的具体充装分别填写 2)充装种类分别填写“压缩气体”、“液化气体”、“冷冻液化气体” (3)充装介质填写充装的所有介质填写 近几年工作情况 年份 充装介质种类 数量（吨或者立方米） 产值(万元) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请单位资源 占地面积 m2 厂房总面积 m2 充装场地面积 m2 年 产 值 万元 管理和技术人员数 持证充装人员数 各部门人员组成 部 门 部门负责人 部门人员数  管理、操作人员情况 序号 姓名 身份证编号 学历 所学专业 职务/职称 特种设备作业持证情况 作业项目、类别 证书编号 注：“作业项目”指的是，在质量保证体系中担任责任人员的项目，持证人员所持有证书的项目等。主要充装设备与设施状况 序号 设备名称 设备型号 数量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10