安全设施竣验收 申请书 填写范文.docVIP

危险化学品建设项目安全设施竣工验收 申请书 　　　　项目名称　 自贡板仓CNG工业燃气充装站 申请单位　 自贡华科工业气体有限公司　 经 办 人　　 林圣杰　 　　　　 联系电话　 　　　　 填写日期　　　 2014年1月20日　　　 申请单位 名称 自贡华科工业气体有限公司 地址 自贡高新板仓工业园区锦里路99号 邮政编码 643000 电子邮箱 380873095@ 经济类型 私营 联系电话传真电话 法定代表人 袁洪新 安全生产负责人 袁洪新 申请单位意见： 项目已试运行成功，请于验收为盼。 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 2015年1月20日 建设项目所在单位 名称 自贡华科工业气体有限公司 地址 自贡高新板仓工业园区锦里路99号 邮政编码 643000 电子邮箱 380873095@ 经济类型 私营 联系电话传真电话 主要负责人 袁洪新 安全生产负责人 袁洪新 建设单位意见： 项目已试运行成功，请于验收为盼。 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　2015年1月20日 建设项目安全评价单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 建设项目施工单位 单位名称 自贡市红旗建筑实业有限公司 联系电话 0813-8108021 通讯地址 自流井区华园街29号 邮政编码 643000 资质等级 甲 资质证书编号 A2014051030051-6/3 承担主要任务 按照设计方案施工 法定代表人 刁波 项目负责人 罗洪 建设项目 单位名称 自贡东联建工程建设监理有限责任公司 联系电话 08135512137 通讯地址 自流井区汇兴路金点苑1栋3单元 邮政编码 643000 资质等级 乙 资质证书编号 E251004246 承担主要任务 监督工程的进程和质量 法定代表人 张旻 项目负责人 陈静 项目类型 新建危险化学品生产项目 建设地址 自贡高新板仓工业园区锦里路99号 总投资 400万元 安全投资 10万元 危险化学品建设项目安全条件审查意见书文号 自安监危化项目安条审字[2014]005号 危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书文号 自安监危化项目安设审字[2014]003号 建设项目试生产（使用）备案告知书文号 自安监危化项目安备字[2015]01号 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： t建设项目安全设施竣工验收申请书及文件； t建设项目安全设施施工、监理情况报告； t建设项目安全验收评价报告； t试生产（使用）期间是否发生事故、采取的防范措施以及整改情况报告； t为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料（复制件）； t危险化学品事故应急预案备案登记表（复制件）； t构成危险化学品重大危险源的建设项目，危险化学品重大危险源备案证明文件（复制件）。 安全设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况： 同意该建设项目安全设施设计专篇，严格按照该建设项目安全设施设计专篇进行详细设计和施工；如果改变该建设项目安全设施设计，可能会降低安全性能，或者在施工期间重新设计，应当及时向安监局申请重新审查。 建设已单位严格按照该建设项目安全设施设计施工，未出现任何改变。 设计、施工变更情况： 无任何设计、施工变更 安全设施设计审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况： 周边状况无任何变化情况 建设项目试生产（使用）及安全设施投用情况： 已根据安全设施设计要求和审查提出的意见，严格执行，试生产中安全设施没有出现过安全问题，试运行顺利。 危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明 一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。 三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营