药品经营企业(零售)申请变更项目.docVIP

药品经营企业（零售）申请变更项目 审 批 表 九江市食品药品监督管理局印 填表说明 一、企业提交书面申请，填写变更项目审批表并附《许可证》副本及复印件； 二、企业法人的非法人分支机构变更许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书； 三、变更企业名称应提交工商行政管理部门核准变更的证明材料和许可证正本； 四、企业改制并变更企业名称除上述资料外，还应提交的文件有：注册资本验证（验资）证书、设立公司的文件、公司章程、合同书、各股份公司委派董事的委托书、公司董事会推选公司的董事长和企业负责人、改制后变更的法人简历及有关证书复印件； 五、变更法人代表、企业负责人、质量负责人应提交其拟担任职务的任命文件或聘书、学历证复印件、职称证书复印件、健康证明及个人简历（简历内容同第四条）、新设置的组织机构图和质量管理机构图，县局按照《药品经营许可证管理办法》第五条第三款在申请书上签署意见； 六、增加经营范围，除提交相关人员资质证明外，还需提交相关设施、设备及管理文件目录，并由县局出具现场验收报告； 七、变更经营地址应提交企业新址示意图、经营场所布局图及房屋产权或使用权证明，并由县局按照江西省《药品经营许可证》（零售）验收标准进行审查评分并作出验收结论； 八、申请资料必须完整、真实，必要时企业应提供其它资料和出具证明文件原件； 九、此表一式三份（市区企业两份），企业、县局、市局各一份； 十、各项申请变更所提交的材料，应按主次顺序编制目录，统一用A4纸装订成册； 十一、企业分立、合并、改变经营方式、跨原管辖地迁移，不适用本表。 一、申请变更许可登记事项（企业填写） 许可证编号： 申 请 单 位 变 更 事 项 许可事项 变更内容 变更前（逐项填写） 变更后（只填写变更项） 经营方式 经营范围 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 登记事项 企业名称 其 他 联系人 联系电话 邮 编 变 更 理 由 法人代表（签字） 企业盖章 年 月 日 二、审批意见 （现场）审查 意见 经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日(盖章) 市 局 审 批 意 见 经办科室意见： 经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日 局领导审批意见： 签字： 年 月 日（盖章） 药品 经营 许可证登记 收回 原证 正本 收证人 交证人 副本 收证人 交证人 核发新证 经手人 领证人 领证 日期 许可证 编号 原许可证编号： 现许可证编号： 副本变更登记 备 注