附表8_安省医疗器械经营企业许可证变更申请表.docVIP

附表8 受理编号： 许可证号：皖180088-2 安徽省医疗器械经营企业许可证变更 申 请 表 填表单位：_宣城市言午氏药店连锁有限公司元宝街二店（盖章） 填表日期： 2010 年 3月 15 日 安徽省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、填表前应详细阅读本填表说明； 二、《医疗器械经营企业许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰； 三、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 四、“申请变更内容”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填），其中“变更仓库地址”和“增（减）仓库地址情况”的要填写“企业变更或增（减）仓库的信息情况”和“企业变更或增加仓库的设施设备情况”；“变更或增加经营范围”的要填写“拟变更或增加经营品种情况”，以上内容填写不够可按此表内容制表附页； 五、需现场审查的应对照《安徽省医疗器械经营企业现场审查标准》相关内容进行审查，并填写现场审查记录； 六、所附其它变更材料均采用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册； 七、申请表一式三份，所附其它变更材料一份，同时按照国家食品药品监督管理局下发的《药品医疗器械经营许可证管理系统软件》中企业客户端程序，用软盘或U盘形式上报电子数据。 八、经营第三类医疗器械或体外诊断试剂批发企业或已取得第二类医疗器械经营资格的企业申请增加第三类医疗器械经营范围变更的，应将上述变更全套材料的复印件报所在地市局一份留存。 企业名称 宣城市言午氏药店连锁有限公司元宝街二店 许可证编号 皖180088-2 隶属单位 法定代表人 许根宝 企业负责人 钟小红 质量（机构） 负责人 王 静 经营方式 零售 注册地址 宣城市元宝街9幢101-102 仓库地址 无 经营范围 二类：基础外科手术器械、胸腔心血管外科手术器械、普通诊察器械、医药电子仪器设备、医用光学器具、仪器及内窥 镜设备、物理治疗及康复设备、中医器械、应用卫生材料及敷料、医用高分子材料及制品（以上经营范围为零售） 联系人 钟晓燕 固定电话 2820838 移动电话 申 请 变 更 内 容 企业名称变更为 法定代表人变更为 企业负责人变更为 质量负责人变更为 孙翠霞 注册地址变更为 变更仓库地址 增（减）仓库地址情况 变更或增加经营范围 □变更 □增加 企业变更或增（减）仓库的信息情况 所有权 出租单位 或 个 人 出租 年限 起 始 时 间 常温库面 积 阴凉库面 积 冷库 面积 ～ ㎡ ㎡ ㎡ ～ ㎡ ㎡ ㎡ 企业变更或增（减）仓库的设施设备情况 设施设备名称 型 号 数 量 用 途 企业拟变更或增加经营品种情况 序号 品种名称 类代号及名称 管理类别 　　　　　　　　　　　 变更所附材料名称： 受理部门审核意见： （盖章） 年 月 日 核定变更事项： 备注： 经 办 人 部门负责人 局 领 导 Safety Supervision Bureau of the partys mass line educational practice reform program to promote the implementation of the rectification, establish a new system to work, in accordance with the requirements of the county Party committee, County Safety Supervision Bureau leadership check out the fou