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附件三、農業天然災害現金救助(專案補助)申請表（農產業）
附件一 ________年度（ ）臺北市農產業天然災害資材補助申請表 申請案編號： .
申請日期： 年 月 日
耕 地 標 示 申請作物 設施 面積及
受災率 核定作物 設施 面積及救助金額 所有權人 地段 小段 地號 本筆面積
公頃 權利面積
公頃 文件查驗結果 作物別
設施 面積
公頃 受害率
% 作物別 設施 面積 受害率
% 補助數量
包 補助金額
元 符合 不符合 名稱 代號 公頃 合計 註：1.每筆土地申請面積應達0.05公頃以上，填至小數點第四位，以下無條件捨去 救助金額則四捨五入列至整數 。2.「符合」欄代號:1--檢附土地所有權狀2--檢附認有必要時，指定申請人檢附之其他文件。3.不符合規定以書面通知申請人於限期內申覆，符合者不另通知。4.農作物生產設施項目 簡易寮舍 單位為坪。5.申請人如有誤導勘查人員勘查與申報受災地點不符之地點，或有虛報不實情事經查證屬實者，除應如數繳還所領救助金外，於下次發生天然災害時應不予救助。
申請人 身分證統一編號： 姓名 （簽章） 住址:________ 區 _________村（里）_____鄰_______路（街）_______巷_______弄______號 電話:________________ 單位主管： 審核人： 承辦人： 農會：
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