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摸底与接种情况登记表
附表2-1 2011/2012年麻疹疫苗强化免疫活动摸底与接种情况登记表 省 市 县 区 乡 镇、街道 村 居委会 ； 学校 幼儿园
摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员： 年出生的儿童
编号 家长
姓名 儿童
姓名 出生日期[1]
（年/月/日） 现住址
（联系电话） 户籍地[2] 本次
接种日期 本次未种原因[3] 备注 本县 外地 [1]出生日期：为公历。 [2]户籍地：本县划√；外地，本市外县 1，本省外地市 2，省外 3。
[3]未种原因：接种时外出 1，接种禁忌 2，缓种（临时接种禁忌） 3，家长拒绝接种 4，其它 5请注明。如在其它门诊接种，请在备注中注明。
[4]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。
附表2-2 2011/2012年麻疹疫苗强化免疫活动应种与实际接种情况汇总统计表 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 填表人： 填表日期： 年 月 日
儿童出生
年份 本次强化免疫应种人数 本次强化免疫实种人数 本县儿童 外地户籍儿童 合计 本县儿童 外地户籍儿童 合计 2011 2010 2009 2008 2007 合计 注：根据附表2-1统计数据填写于本表。注：本县儿童为户籍为本县的儿童，外地户籍儿童为户籍非本县的儿童
附件2
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