预防接种登记卡.doc

预防接种登记卡 儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别 出生日期（公历） 年 月 日 时 属相 出生医院： 出生体重: 千克 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 工作单位： 电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 迁入时间： 年迁出时间： 迁出原因： 麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗 年 月 日 2 年 月 日 A群流脑 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 A+C群 流脑疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 甲肝疫苗 甲肝灭活 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 乙脑减毒 活疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 乙脑灭活 疫苗 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日  ____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 疫苗/注射器 应种人数 实种人数 库存数 计划领取数 乙肝疫苗 1 1(及时) － 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 － 2 麻腮疫苗 － 麻疹疫苗 1 － 2 － A群流脑疫苗 1 2 A+C群流脑疫苗 1 2 乙脑减毒活疫苗 1 2 乙脑灭活疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 自毁型注射器 － － 一次性注射器 － － 填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构， 其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。 本表一式二份，上报一份，自留一份。 填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：  年 月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 疫苗 接种剂次数 疫苗 接种剂次数 乙肝疫苗 流感疫苗 白破疫苗 肺炎疫苗 麻风疫苗 出血热疫苗 麻腮疫苗 钩体疫苗 麻腮风疫苗