2015丽水市特种设备检测院特种设备检验申请受理单.docVIP

LTQS/QR-35-01 丽水市特种设备检测院 特种设备检验申请/受理单 申请日期：2015年 月 日 申请人填写（电话申请的，委托受理员填写；表格不足可附续表） 申请单位（章） （本申请由施工单位申请时填入许可证号） 联系人 联系电话 申请方式 □审批中心质监窗口 口特检院窗口 □其他 设备所在地址 施工性质 □定检□安装 □移装 □改造 □重大修理 □锅炉清洗 □其他 申请检验的特种设备数量（单位：台/条） 锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 场（厂）内机动车辆 总数 申请检验的特种设备注册登记信息及检验性质 序号 使用证号 设备名称 产品编号 制造单位 设备型号 制造日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 提供技术资料:（详见丽水市质量技术监督局网站） ①《特种设备检验申请/受理单》； ②安装改造维修许可证； ③《特种设备安装改造维修告知书》； ④施工方案； ⑤施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 受理决定：□受理 □不予受理 □补正 审批中心质监窗口联系电话：座机电话号码 特检院窗口联系电话：座机电话号码 传真：座机电话号码。 受理员： 日期：201 年 月 日 说明：决定受理的，本单等效于《受理决定书》。 1、受理后，由检验员与申请人联系，确定具体检验日期； 2、欢迎访问丽水市质量技术监督局网站（网址：）。 3、本单一式二联/存档（申请）联 特种设备检验申请/受理单填写说明 1、申请时间 填写申请当天的时间，填写年月日 2、申请单位 定期检验填写特种设备使用单位名称（全称），如果属个人，则填写姓名。监督检验填写安装修理改造单位名称（全称），同时需填写申请单位质量技术监督部门颁发的许可证编号。 3、联系人 填写该项目的具体负责人姓名 4、联系电话 填写联系人的联系电话 5、设备所在地址 填写设备所在的详细地址 6、申请方式 根据申请的的检验类别，特种设备制造安装修理改造监督检验选择：审批中心质监窗口；特种设备定期检验选择：特检院窗口或其他 7、申请检验的特种设备数量（单位：台/条） 根据申请检验的特种设备类别分别选择：锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、场（厂）内机动车辆。数量：填写申请检验的特种设备总数。 8、申请检验的特种设备注册登记信息及检验性质 8.1使用登记证号 填写特种设备安全监督管理机构发放的特种设备使用登记证编号 8.2设备名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称产品名称 8.3出厂编号 按照产品合格证填写，有的产品表述为制造编号 8.4制造单位 填写产品制造单位的单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应一致 8.5设备型号 也称产品型号，按照产品数据表或者相应设计文件填写 8.6制造日期 按照产品合格证、产品铭牌填写，有的产品表述为出厂日期 9提供的技术资料 根据不同的特种设备类型及申请检验的类别，需提供不同的技术资料；详见附件 10受理决定 由受理单位填写，根据申请单位提供的相关技术资料，受理员对资料进行审查，根据审查结果确保受理决定，受理决定分：受理、不予受理和补正。 11受理员及日期 由负责受理的人员签字，并注明日期