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三元里校区：中国广州市机场路12号广州中医药大学国际楼三楼留学生及 港澳台学生工作办公室，邮编：510405 Foreign Student Affairs Office Hong Kong, Macao and Taiwan Student Affairs Office, the 3rd floor of International Building, Guangzhou University of Chinese Medicine, 12 Jichang Rd., Guangzhou, 510405, P. R. China Tel: 008620 座机电话号码 Fax： 020 座机电话号码 大学城校区：中国广州市大学城外环东路232号广州中医药大学办公楼621留学生及港澳台学生工作办公室，邮编：510006 Foreign Student Affairs Office Hong Kong, Macao and Taiwan Student Affairs Office, RM 626, Administration Building, Guangzhou University of Chinese Medicine, Higher Education Mega Center, Panyu District, 510006, P. R. China Tel: 008620 座机电话号码/座机电话号码 Fax： 020 座机电话号码 E-mail: wszsb@ Website: http:// 广州中医药大学留学生及港澳台学生入学申请表 本科生 Application Form for Hong Kong, Macao, Taiwan and Foreign Students Guangzhou University of Chinese Medicine（Undergraduate Program） 请用中文或英文Please print the form in Chinese or English. 请双面打印/ Please print on both sides. 申请人情况/Personal Information 姓名 Name 英文姓名（以护照用名为准） Passport Name 姓/Family Name 照 片 Photo 名/Given Name 中文姓名（必填） Chinese Name（must fill） 性别 Sex 国籍/地区 Nationality 婚姻状况 Marital Status 护照号码Passport No.（外国学生） 有效期至/ Valid Until _________年______月_______日 身份证号码 ID No.（港澳台学生） Yr. Mon. Date 出生日期 _________年______月_______日 Date of Birth Yr. Mon. Date 出生地 国 家 城市 Place of Birth Country City 回乡证号码（港澳学生） 台胞证号码（台湾学生） 家庭住址 Home Address 最后学历 Education level 毕业学校 Graduated School 申请专业 Application Program 宗教信仰 Religion 母语 Native language 目前所在学校或机构 Place of Study or Work 职业 Occupation 电话/Tel 手机 请务必填写可取得联系的手机号 Mobile Phone 紧急人及联系电话 Tel for Emergency Email 录取通知书邮寄地址/Address for Correspondence （注: 请务必填写准确地址，以确保通知书寄达） Please inform the university of any change of this address. The address is very important for the successful delivery of admission letter 语言能力/Language Proficiency HSK考试等级 如果有请填写 / Level of HSK Test If appropriate 英语能力 English Proficiency 其他语言 Languages 教育背景 从高中开始 / Education background Starting from high school 校名/ Institution Name 地点