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北京市社区中医慢病防治试点单位 申请表 社区卫生服务站名称______________________________ 所在区县________________________________________ 隶属社区卫生服务中心名称________________________ 站长姓名________________________________________ 服务热线电话____________________________________ 申请日期_________年______月________日 北京市中医管理局 2009年10月 表1 社区卫生服务站基本情况 社区卫生服务站名称 社区卫生服务站详细地址 电话 传真 邮政编码 建筑面积 M2 业务用房面积 M2 间数 站内负责 人 姓名 性别 年龄 职务 职称 最高学历及专业 从事社区卫生服务工作时间： 年 月 站内人员 全科医生 人 中医医生 人 护士 人 中药技师 人 预防保健人员 人 中医诊疗设备 （1）_______________________ 数量 （2）_______________________ 数量 （3）______________________ 数量 _ （4）________________________ （5）________________________ 中药品种数 中成药： 种 中药饮片： 种 表2　社区卫生服务站医务人员登记表 序号 姓名 性别 年龄 专业 最高学历 职称 从事社区工作时间 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 15 表3 社区卫生服务站所辖社区基本情况 社区人口情况 （人） 总人口数 户数 户籍 人口 总数 男 女 65岁以上老年人 残疾人 精神病人 育龄妇女 流动 人口 总数 男 女 65岁以上老年人 社区内居（家）委会数 _______________个 表4 社区卫生服务站中医慢病防治工作开展情况 1 社区卫生服务站书写的健康档案是否有中医内容。健康档案建立档案的百分比。 提供有中医内容的健康档案复印件1份。 2 制定具体双向转诊实施方案，与上级单位签订对口支援协议。 提供双向转诊方案和对口支援协议。 3 社区卫生服务站防治常见病、多发病等慢性病预案，管理高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四种慢病患者情况。 提供常见病、多发病等慢性病防治预案。 4 开展具有中医特色的养生保健工作方案及组织实施情况。 提供：1、中医药保健方案； 2、中医药保健活动开展情况记录。 5 社区卫生服务站开展中医适宜技术情况。 提供开展的中医适宜技术种类和名称。 6 对中风后遗症、伤残等疾病进行康复治疗情况。 提供有中医内容的康复档案复印件1份。 7 在社区居民中开展中医药科普活动情况。 提供开展中医药科普宣传活动记录资料。 审核意见： 社区卫生服务中心意见： 签字 盖章 年 月 日 区县卫生局意见 签字 盖章 年 月 日 专家审核小组意见： 签字 盖章 年 月 日 市中医局意见： 签字 盖章 年 月 日 对