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外 國 留 學 生 、 僑 生 及 華 裔 學 生 工 作 許 可 申 請 書 Application Form of Work Permit for Foreign Students, Overseas Chinese Students and Ethnic Chinese Students 申請類別：（請勾選） Categories of application: Please check one □外國留學生foreign students □僑生overseas Chinese students □華裔學生ethnic Chinese students 申請項目：（請擇一勾選）Types of application Please check one □工作許可 work permit □補件document supplement □補發許可permit re-issue □其他other 申請人姓名（中文） Name of applicant Chinese 性 別 Gender 申請人姓名（英文） Name of applicant English 國 籍 （地區） Nationality 護照號碼 Passport number 居留證統一證號 ARC ID number 出 生年 月 日 Date of birth 年（Y）　月（M）　日（D） 聯絡電話 Phone number 就讀學校 School attended 日夜別Day/Night 就讀系所 Faculty 年級Year 通訊地址 Mailing address □□□ 縣 County 　 鄉鎮 Town 　　村 Vil. 路 Rd. 　　段 Sec. 　 巷 Lane 弄 Alley 　號 No. 　樓 F. 市 City 市 City 區 District 街 St. 申請許可期間 Application time 年（Y） 　月（M） 　日（D）至 年（Y） 月（M） 日（D） （許可期間最長六個月） valid for six months maximum 緊 急連 絡 人 Emergency contact person 姓 名 Name 電 話 Tel 審查費收據 免附，填表範例請參閱背後說明 繳費日 年 月 日 郵局局號 劃撥收據號碼 8碼 或 交易序號 9碼 申請人簽章 Signature or stamp of applicant 就讀學校同意證明 Approved by the Dept./Inst. （Stamp is necessary）Director’s Signature or Stamp （請註明核章日期） 學生證影本（正面） Copy of student ID front 學生證影本（反面） Copy of student ID back □欲親自取件者請打「ˇ」並加附【親自取件聲明書】。Please Check if pick-up in person with declaration sheet 收 文 章 Filing stamp 收 文 號Filing number 審查費收據填表範例說明： 審查費 100元 收據分為電腦收據 白色 及臨櫃繳款收據 綠色 2種，填寫如下： 電腦收據 各郵局開具之白色收據 ： 範例 104/08/12 10:28:24 104/08/12 030118 1A4 578109 030118 填寫 繳費日期：104年08月12日，郵局局號：030118，劃撥收據號碼 8碼 臨櫃繳款收據 郵局派本機關駐點開具之綠色收據 ： 範例 右上角 E-座机电话号码，經辦局章戳 填寫 交易序號 9碼 ：E-座机电话号码，繳費日期：104年8月18日，郵局局號：000100-6 申請應備文件及注意事項 學生 一、適用對象： 1.依「外國學生來臺就學辦法」且就讀於公立或已立案私立大專校院之外國留學生。 2.依「僑生回國就學及輔導辦法」規定輔導入學之僑生。 3.依「香港澳門居民來臺就學辦法」規定入學之港澳生。 二、應備文件（請依序排列）： 1.申請書。（申請許可須經學校同意，並於申請書上加蓋學校輔導單位戳章及單位主管簽章） 2.學生證影本（直接黏貼於申請書上，影本反面須加蓋申請當學期註冊章，倘學生證未標記註冊學期，須經學校註冊組加蓋註冊章或提供在學證明）。 3.學習語言課程1年以上成績證明（就讀語言中心須檢附）。 4.有效期間之護照影本。