培训课件-霍介格癌痛治疗.ppt

* * 目前世界卫生组织（WHO）确立的三阶梯止痛原则是广泛接受的癌痛指南。它强调癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗，如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。 虽然该原则是癌痛治疗优秀的指导教育工具，但事实上癌痛的处理远比“三阶梯治疗”的建议复杂得多。 * * NCCN指南和WHO基本原则一致，都强调按阶梯给药和按时给药，但NCCN指南弱化了二阶梯，而且短效阿片类药物的滴定更加灵活。WHO和NCCN指南之间是一般与特殊、整体与个体、简单与复杂的关系。 * * * * * * * * * * * * * * * * * 无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。 * * 阿片类转换即如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物，以在镇痛和副作用间获得更好的平衡。也是目前被广泛接受的用于止痛效果不佳的治疗手段。 不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂，其中哌替啶和丙氧氨酚尤其禁用于肾功能损害或脱水的患者，因为这些药物经肾脏清除的代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常。 * 对于阿片类药物的给药途径，我们强调目的是为了确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。 因此给药时首选口服，能口服的患者尽量口服。其他给药途径例如经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。 * 现在，药理学分类主要是指：完全激动剂、部分激动剂、拮抗剂等。在镇痛上要使用完全激动剂。 * * 癌症患者会出现各种类型的疼痛。人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。疼痛分类包括区分肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛之间的差异。在决定治疗方案时，还应考虑急性和慢性疼痛的差异。治疗策略取决于疼痛的病理生理学特点，这通过对患者进行检查和评估来确定。疼痛的病理生理学机制主要有两种：伤害感受性和神经病理性。 * 本图是内脏痛的体表牵涉区域分布图。 * 现在在总结之前要简要的说几句。如果从随机对照试验开始你就使用阿片类药物，在几个月内你预计有15%的患者退出试验。并且可观察到，与你在其他阿片类药物研中见到的阿片类药物的不良事件相比，其他不良事件并没有显著差异，与神经痛也无关联。 注：NNH（Number needed to harm ）：The number needed to harm NNH is an epidemiological measure that indicates how many patients need to be exposed to a risk-factor to cause harm in one patient that would not otherwise have been harmed. It is defined as the inverse of the attributable risk. Intuitively, the lower the number needed to harm, the worse the risk-factor. * 长期应用阿片类药物，便秘的发生率很高，且不能逐渐耐受， 但是多数可以控制。 对于便秘强调预防为主，在决定长期应用强阿片药时，就应该 同时给予通便药预防便秘的发生，同时，注意多食纤维含量高的 食物、适当多饮水，可以活动的适当活动。 对于已经发生便秘的患者，首先要评估便秘的原因，是胃肠蠕 动减慢，还是直肠括约肌紧张度增加，及其严重程度，在此基 础上选择缓泻剂，必要时给予灌肠。 * 恶心、呕吐是服用阿片类药物较常见的不良反应，其原因是由于 服药初期，阿片类药物对呕吐中枢的兴奋性所致，对大多数 患者来说，一般在用药后3～7天内症状减轻至消失。 对一些敏感的病人，可以预防性地给予止吐剂。如：胃复安 3-7天。如果病人恶心呕吐严重，可以给予恩丹西酮等，对症处理。 * 过度镇静一般有思睡、嗜睡等过度镇静的症状， 其原因：一方面是长期的疼痛折磨导致失眠，疼痛理想控制后的表 现，如果，症状持续加重，则应警惕药物过量。 预防的方法：初次用量不宜过高，进行规范的剂量调整。 一旦出现的治疗方法：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量 增加给药次数，或换用其他止痛药。同时可以加用中枢兴奋剂 ，如：咖啡因等。 * 尿潴留的发生率相对较低 。从小剂量用起，逐步增加剂量； 养成定期排尿的良好习惯都是有效的预防措施。一旦发生， 可以采取流水诱导等非药物措施来治疗，如果仍不能解决， 可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。 如果原发病已导致尿潴留，就不要选择阿片类