培训课件-NCCN癌痛指南季楚舒教授.ppt

* 新版指南对做为第一阶梯止痛药物的非甾体类抗炎药（NSAIDs）类药物的潜在器官毒性给予了更多关注，新增以下几点。??? ①考虑到化疗药物对血液、肝脏、肾脏和心脏等器官的毒性，化疗期间使用NSAIDs止痛，其潜在毒性风险比阿片药物更高。相比而言，阿片类药物比NSAIDs更安全、有效。??? ②肝功能异常，如转氨酶大于正常上限的1.5倍时，停用NSAIDs。??? ③使用NSAIDs时要定期检测肝功能，如AKP、LDH、ALT、AST等。??? ④鉴于对乙酰氨基酚的肝脏毒性，FDA正在重新评估其最大剂量，所以临床应用时应谨慎选择剂量。??? ⑤心脏病患者如正服用抗凝药物，如华法林或肝素，使用NSAIDs会增加出血风险。 对于其他的药物，也要注意肝肾功能的监测。 * * 辅助镇痛药多种多样，通常用于帮助控制骨痛、神经痛、内脏痛，并减少阿片类药物的需要量，对乙酰氨基酚、NSAID包括选择性COX-2抑制剂、三环类抗抑郁药（TCA）、抗惊厥药、双膦酸盐和激素是最常用的辅助治疗药物。 使用NSAID类时要符合该原则，而且在胃肠道或肾毒性风险高的患者中使用时需谨慎。 在开始NSAID治疗前应充分考虑消化性溃疡病史、高龄（＞60岁）、男性和同时进行皮质醇治疗等因素，以防止上消化道出血和穿孔的发生。 建议使用耐受良好的质子泵抑制剂以防止NSAID引起的胃肠道副作用。对于年龄超过60岁或体液失衡、肾功能不全、同时使用其他肾毒性药物以及经肾排泄的化疗药物的患者，应慎用NSAID，以防止肾脏毒性反应的发生。 另外从2008年的新版指南开始，加入了心脏毒性的内容。 * NCCN指南指出要合理选择阿片类镇痛药物： 在开始治疗时，就应尽量明确患者潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征；最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病； 目前，美国常用的阿片类药物是吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮； 纯激动剂(如可待因、羟考酮、羟吗啡酮等)是最常用的癌痛治疗药物，其中首选半衰期短的阿片类受体激动剂(更易滴定)：吗啡、羟考酮等； 此外，指南还指出口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。 * 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点： 1. 疼痛强度必须量化； 2. 必须进行正规全面的疼痛评估； 3. 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 4. 必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。 此外，本指南： 1. 更多强调了全面疼痛评估和反复评估的重要性； 2. 更多关注患者的生存质量：“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”，专科会诊时加入“精神关怀”； 3. 神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化 4. 更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”。 * NCCN指南建议合理选择阿片类药物进行镇痛治疗。 指南指出： 最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病； 在美国，常用阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼； 阿片类转换需要做到镇痛和副作用之间的良好平衡：如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足； 在指南中，不推荐用于癌症的药物有丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。 * Mandema JW等人对奥施康定药代动力学模型进行的研究显示： 奥施康定片的即释部分在初次使用时可使血药浓度迅速提高，重复使用使血药浓度平稳且持续12小时； 缓释部分可以维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度更加平稳，避免了血药浓度模型曲线中的“峰谷”现象； 从图中我们可以看到，奥施康定的实际血药浓度曲线更加的平滑，并没有模型曲线中的峰谷出现。 * 奥施康定有效成分羟考酮主要作用于μ受体，中枢神经系统是其主要作用部位，其次是平滑肌。 奥施康定的镇痛作用强，其等效止痛作用强度与吗啡相比是吗啡的2倍。 奥施康定的药效作用个体差异较小，年龄及性别对奥施康定的药效作用影响不大。 奥施康定的血药浓度与药效作用之间有较好的相关性。因此，可通过检测血药浓度来预见药物的止痛作用。 * 本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点： 1. 疼痛强度必须量化； 2. 必须进行正规全面的疼痛评估； 3. 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； 4. 必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。 此外，本指南： 1. 更多强调了全面疼痛评估和反复评估的重要性； 2. 更多关注患者的生存质量：“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适