第三十四章 身免疫性肝炎.docVIP

第三十七章 自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）是一种累及肝脏实质的特发性疾病。AIH无可确定病因的形态学特征，但以界面性肝炎（interface hepatitis）并且无其它肝病时典型的改变为特征。在北欧白种人群中，其年发病率为1.9/100,000，但流行率为16.9/100,000。占欧洲肝移植登记处肝移植的2.6%，占美国肝移植的5.9%。 第一节 临床特点 自身免疫性肝炎（AIH）以女性为主、界板性肝炎、高 -球蛋白血症和自身抗体为特征。该病一般对糖皮质激素治疗应答良好，在18个月内65％的患者获得临床、实验室检查和组织学缓解。 基于血清免疫学发现，AIH分为三型，仅前两型间有相互排斥的自身抗体和不同的临床特点。I型AIH是最常见的疾病类型，与抗核抗体（ANA）和/或平滑肌抗体（SMA）有关。它影响所有年龄段人群，在北欧和北美白种患者中，它与人类白细胞抗原（HLA）DR3（DRB1 0301）和DR4（DRB1 0401）相关。DRB1 0301和DRB1 0401影响疾病表现、病程和易感性。DRB1 0301阳性的I型AIH白种人患者较年轻，治疗失败机会较高，在停药后易复发，较常接受肝移植。相反，与DRB1 0301阳性患者相比，DRB1 0401阳性患者一般年龄较大，常伴发其他自身免疫性疾病，对糖皮质激素应答良好。 II型AIH主要发生于儿童，以抗肝/肾微粒体抗体1型（抗LKM-1）为特点。II型AIH的靶抗原是细胞色素单氧化酶P450 IID6（CYP2D6），五个抗原位点位于193～212、257～269、321～351、373～389和410～429肽段。主要的抗原位点是257～269肽段，第二常见的识别位点是321～351。多数II型AIH患者含有与上述短的线性序列反应的抗LKM-1，该反应性与慢性丙型肝炎患者的抗LKM-1有区别。II型AIH的易感性显然与DRB1 0701有关，然而与HLA B14、DR3和C4A-Q0也有关。II型AIH的预后并不一定较I型AIH差，I型和II型AIH对糖皮质激素的应答也是可比的。两型可急性甚至暴发性发作，及时认识和治疗对于控制炎症活动性很必要。 III型AIH是最不确定的类型，以抗可溶性肝抗原（抗SLA）的抗体为特点。最近，抗SLA被证明与抗肝胰抗体（抗LP）相同，该自身抗体被称为抗SLA/LP。谷胱甘肽S-转移酶是靶抗原。目前认为一种50kDa肝可溶性蛋白很可能是靶抗原，该抗原可能是转运RNA复合物，参与丝氨酸半胱氨酸参入多肽链（tRNP ser sec复合物）。tRNP ser sec复合物的抗体阳性患者具有严重的AIH，对糖皮质激素应答较差。抗SLA/LP阳性的患者具有区别于I型AIH患者的临床和实验室特征，他们对糖皮质激素应答良好。抗SLA/LP是自身免疫性肝炎的另一标志，检验抗SLA/LP的主要临床价值是对隐源性慢性肝炎患者进行重新分类。 表1 自身免疫性肝炎的分型及其特点 特征 I型 II型 III型 自身抗体 ANA，SMA 抗LKM-1 抗可溶性肝抗原抗体，肝胰抗体 年龄 10～20 45～70 2～14 （成人4％） 30～50 女性（％） 70 89 90 免疫性疾病（％） 17 34 58 高 -球蛋白血症 ＋＋＋ ＋ ＋＋ 低血清IgA － ＋ － 对类固醇的反应 ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ 发展为肝硬化（％） 45 82 75 第二节 诊断 一、诊断 AIH的诊断标准已由国际小组明确定义（表2和表3）。确定性诊断要求排除病毒性、药物性、酒精性和遗传性肝病。实验室特征必须证实本质的免疫反应性，肝组织必须至少发现汇管区单核细胞浸润和界板性肝炎。无需6个月来确立慢性病程，瘀胆性的临床、实验室和组织学改变排除该诊断。AIH可能性诊断要求有与确定诊断相同的组织学发现，但可能免疫反应性较弱，或一定程度潜在性肝毒性药物或酒精的暴露。而且，证实抗唾液糖蛋白受体抗体、肝特异性胞浆抗原I型、抗SLA/LP、和/或核周抗中性粒细胞胞浆抗体的存在，支持可能诊断。积分系统便于具有复杂表现的患者的诊断，它提供了在不同人群中评估诊断的力度的机制。通过衡量综合征的每种组分，可容纳相互矛盾的特征，避免了孤立的不一致特征所带来的误差。对包含983例患者的6项研究资料进行总结，计算出该计分系统的诊断精确性为89.8％。 表2 自身免疫性肝炎描述性诊断标准 特征 明确 可能 肝组织学 中度或重度的界板性肝炎，伴或不伴小叶性肝炎或中央区-汇管区桥接坏死，但需不伴胆管病变或明确的肉芽肿或其它提示不同病因的主要病变。 同“明确”栏。 血清生化检查 血清转氨酶的任何异常，特别是（但不排除性的）血清碱性磷酸酶不显著