培训课件-非血栓性肺栓塞.pptVIP

病因和病理 肿瘤碎片或癌细胞团 静脉或淋巴管进入肺循环所致，即血性转移。常见的肿瘤有肾上腺瘤、甲状腺瘤、胰腺肿瘤、肝细胞癌以及心房粘液瘤以及心房粘液瘤等。而肺癌、乳腺癌的碎片多沿淋巴管播散。和血栓性栓塞比较起来，瘤栓多累及中小动脉，巨块型栓塞少见。 肿瘤栓子在肺循环中存在时间较长，肉眼一般看不到，且主要为多发性，可表现为粟粒性肺栓塞。 临床表现 早期或栓塞面积较小时多无症状，广泛的瘤栓或栓塞较大肺动脉分支时可迅速出现肺动脉高压、急性肺心病或右心衰竭等急性肺栓塞的表现。X线肺野可正常或出现多发结节样浸润影，肺门影常增大。有恶性肿瘤的病人出现肺栓塞表现，高度提示肿瘤栓塞，当肺动脉高压或右心衰竭病人没有任何可见的深静脉血栓形成的证据时，应考虑到粟粒性肿瘤栓塞的可能。 治疗： 瘤栓应积极治疗原发癌肿，多以化疗为主并辅助支持和对症治疗。 酌情对原发癌灶行手术或放疗。 药物性栓塞（drug embolism） 可见于各种造影检查 含碘的造影剂进入淋巴管、子宫输卵管、尿路造影时，碘油经静脉血管进入肺循环引起。 X线表现为双肺弥漫性细小结节和细网状结构，肺功能表现为弥散功能下降。 药栓无需特殊处理，随着药物的代谢和机体的清除作用，约1个月左右可逐渐恢复正常。 虫卵栓塞（ovum embolism） 血吸虫病和丝虫病是粟粒性肺栓塞的另一类常见病因，尤其在第三世界国家。 大量寄生虫虫卵或成虫进入肺循环导致广泛的肺动脉栓塞，继之引起肺动脉强烈的炎症反应和纤维化。 治疗上主要选用对寄生虫敏感的药物。 ? 营养支持 高渗葡萄糖加胰岛素，降低体内儿茶酚胺分泌及体脂的分解。25％GS 500ml，1－2次／日。 脂肪乳的应用：脂肪乳的说明书上明确写着是禁忌症，但有人认为栓塞的脂肪滴3-5天后会自动液化，吸收．且脂肪乳中的微粒大小正常情况下不足以形成栓子．栓塞后3天内可暂时给予低脂饮食，3天后可恢复正常饮食（TPN可加入脂肪乳）。如果胃肠道允许，应尽快由TPN转为胃肠道内营养． 羊水栓塞 羊水栓塞（Amniotic fluid ambolism，AFE）指分娩过程中，羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征，是严重的分娩并发症。 主要发生在足月妊娠、早产，也可见于中期引产和晚期流产。 病因 可能与下列因素有关： 羊膜腔内压力过高； 血窦开放； 胎膜破裂； 羊膜腔内压力过高 临产后，特别是第二产程子宫收缩，羊膜 腔内压力升高，达100~175mmHg，明显超 过静脉压，羊水可能被挤入破损的微血管而 进入母体血液循环。 血窦开放 分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊 水通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液 循环。 前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时 羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环。 胎膜破裂 胎膜破裂后，羊水可以从蜕膜或宫颈管破 损的小血管进入母体循环中，剖宫产或羊膜 腔穿刺时，羊水可以从手术切口或穿刺部位 进入母体血循环。 高危因素 国内文献报道： 宫缩过强：北京市病例中86%有引产或产后过量 使用催产素或前列腺素制剂的病史 胎膜早破、人工破膜 高龄初产、多胎初产 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等 病理生理 过敏性休克 肺动脉高压 DIC 急性肾功能衰竭 羊水进入母体途径 宫颈内膜静脉 胎盘附着处或附近血窦 胎膜周围血管，蜕膜血管通道 病理性开放的子宫血窦 羊水栓塞的病例中，60%有剖宫产史！ 过敏性休克 羊水有形成分→Ⅰ型变态反应 近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质（白三烯、前列腺素、血栓素等）才是重要因素。 故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征” （Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy） 肺动脉高压 血管机械性梗阻→肺动脉高压 有形物质刺激肺组织释放血管活性物质 （PGF2a、5-羟色胺、白三烯等）→反射性 肺动脉高压 肺动脉高压→急性右心扩张和衰竭→左心衰竭→休克→呼吸、心跳骤停 DIC 羊水中多量促凝物质→激活外源性凝血系统→血管内形成大量微血栓→DIC 羊水中纤溶激活酶→激活纤溶系统； 大量凝血物质消耗和纤溶系统激活→产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态→全身出血，血不凝。 急性肾功能衰竭 休克 DIC 肾脏微血管栓塞、缺血 → 急性肾小 管坏死 → 少尿或无尿 临床表现 前驱症状 心肺功能衰竭 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭 胎儿宫内缺氧 诊断 羊水栓塞的诊断主要依靠