培训课件-中国急性肺栓塞诊断治疗专家共识.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 一）Common therapy 本病起病急，需作急救处理 应绝对卧床休息，心电监护，即刻给氧，辅助呼吸 有严重胸痛时注射吗啡止痛，但休克者禁用 注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛 抗心衰及抗休克治疗，抗休克补液时，最好在床边监测中心静脉压，以防止肺水肿 防止用力大便引起栓子脱落，必要时用通便药或灌肠 二）Anticoagulantive therapy 1、肝素疗法 普通肝素 1）静脉应用效果好，可用持续静滴法：先给80 -160mg（10000 IU - 20000IU）负荷量静注，2-4h后再以18mg/h持续滴入，24h总量为200 - 240mg ;或用间歇静注法，首次50 - 75mg加生理盐水20 -100m1静注，以后每4-6h给50mg 2、疗程： 连续应用8-10天，当加用口服抗凝剂起效后可停用肝素 3、注意事项：肝素应用中维持凝血时间为对照者的2倍（即20 - 30min），或部分凝血活酶时间 APTT 延长为对照值的1.5-2.5倍,定期查PLT,当PLT﹤50%或PLT﹤100×109 /L时停用 4、禁忌证：近期内有脑出血、出血性疾病、恶性高血压、活动性消化性溃疡、亚急性细菌性心内膜炎、大手术后10日内等 Anticoagulantive therapy Anticoagulantive therapy 低分子肝素 100IU/Kg·次或1mg/Kg ·次，H qd-bid 肾功能不佳者最好用普通肝素 一旦出血可用鱼精蛋白1:1中和 至少用5天,可用10天以上 一般不需检测APTT 2、口服抗凝药 1）维生素K拮抗剂，如新抗凝片首次2 - 4mg，维持量1- 2mg/d 2）双香豆素 首次200mg，以后100mg/d至凝血时间延长达标准后，给维持量25-75mg/d 3）华法林 首次5-6.0mg，以后维持量2.5 – 3.0mg,一般用三个月即可 疗程及注意事项：口服抗凝药疗程需3-6个月。治疗中凝血时间监测同上 Anticoagulantive therapy 三）Thrombolysis therapy 适应症 大块型PTE、肺血管床阻塞 50% 并发休克或体动脉低注者 无论栓塞大小,伴有血流动力学改变者 有呼吸窘迫症状者 出现窦性心动过速者 病程在5天以内疗效较好，但对发病时间在14天以内者仍可考虑溶栓治疗 绝对禁忌症 活动性内脏大出血，大便潜血阳性 出血性脑卒中 颅内或脊髓疾病如肿瘤 近期颅内手术或脑外伤 相对禁忌症 近期大手术或外伤、分娩 2周内 非出血性脑卒中（2个月内） 未控制的严重高血压（SBP﹥180，DBP﹥110mmHg） 严重凝血障碍及肝肾功能不全 Thrombolysis therapy Thrombolysis therapy 相对禁忌症 一个月内头颅与眼部手术者 PLT﹤100×109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 动脉瘤 左心房血栓 年龄﹥75岁 Thrombolysis therapy 溶栓时间窗 尽早溶栓，越早越好 48小时开始溶栓效果最佳 6-14天溶栓仍有不同的临床效果 并发症 主要是出血，约达18%-27%，若病人有创伤性监测时，可达50％ 治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫 在溶栓治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间 Thrombolysis therapy 溶栓药物 1）链激酶 可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果 常规治疗方法：首次25万U加人生理盐水或5％葡萄糖液100ml中于30min内静脉滴入，以后每小时10万U维持24h 如近2-3个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶 Thrombolysis therapy 2）尿激酶 系正常人尿或人的肾细胞培养中净化而得，无抗原性及药物毒性反应,不与肝素同用 常规治疗方法：首次剂量4400IU/kg静脉10min推注，随后以2200IU/kg· h，持续静脉滴注12-24h。 2h溶栓方案：以20000IU/kg量持续静脉滴注2h。 3）链激酶重组组织纤维蛋白溶酶原（r-tPA）50 -100mg持续静脉滴注2h，并同时加用肝素 近期报告应用24h后82％的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降 Thrombolysis therapy Thrombolysis therapy 溶栓过程中注意事项 溶栓前常规查血Rt、胸片、生化、动脉血气、APTT、EC