卫生部2006年住医师规范化培训基地申报表.docVIP

上海市住院医师规范化培训 培训基地申报表 医院名称： 申报专科： 全科医学科 申报日期： 上海市住院医师规范化培训联席会议办公室 2010年月 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。申报表内容应详尽、属实，不漏填。 2.表2的《各住院医师培训基地专科情况表》，请填写与申报基地相对应的《专科情况表》。 3.表3中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 4.符合条件的医院独立申报的，请填写表1～4；联合其他医院申报的，由牵头医院填写表１～4和表5；联合医院不能再独立申报该专科，也不能再与其它医院联合申报该专科。此处牵头医院指承担主要培养任务并牵头申报的医院，联合医院指提供部分培养条件的医院。 5.每家联合医院应分别填写一份《上海市住院医师规范化培训基地申报表》的表2，并在封面的“申报专科”一栏注明“联合申报”字样。联合申报的医院之间应签订《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。 6.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 7.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。 8.上海市《住院医师培训基地标准细则（试行）》、《培训基地申报表》和《各专科情况表》可在市卫生局网站（）表1. 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三级 二级 一级 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量： 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数： 张 医院科室设置名称： 床位数（张） 医院科室设置名称： 床位数（张） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 3.组织管理： 住院医师培训组织管理机构成员及职责： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务与职责 专职/兼职 联系电话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能提供用于基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师奖金及补贴 元/人/月 是否能解决住院医师的社会保障 能否解决住院医师的人事档案和工龄 能否解决住院医师的医师资格和注册管理 能否与培训对象签订3年以上聘用合同 能否保证大多数住院医师分流去基层服务 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 表2. 各住院医师培训基地专科情况表 拟申报成为上海市住院医师规范化培训全科医学科基地的专科（科室）应按专科分类填写各专科的《上海市住院医师规范化培训基地全科医学科情况表》（参见另表）。 表3. 申报上海市住院医师规范化培训基地自评报告 建议从以下几个方面说明：（1）是否达到《住院医师培训基地标准（试行）》，其主要依据是什么？（2）能否妥善解决培训有关经费问题？（3）能否解决住院医师培训过程中的人事管理问题等？（4）如需要联合其他医院申报，请说明理由。（5）需要说明的其他内容。 培训基地负责人签字： 年 月 日 表4.主管部门审核、审查意见 培训基地所在医院意见： 院长签字并盖章： 年 月 日 省级行政主管部门审核意见： 负责人签字并盖章： 年 月 日 表5. 医院申报培训基地的专科一览表 独立申报的医院请填写下表。（在申请作为基地的专科序号前的空格内划“√”。） P1 内科 P17 口腔科 P2 外科 P18 全科医学科 P13 麻醉科 P19 肿瘤科 P14 医学影像科 表6.联合申报医院的基本情况 （应分别填写每一个“主要申报专科”及其“联合申报专科”。） 牵头