创慢病示范县现考评附表.doc

附件5 国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表 表1 死因监测现场抽查记录表 县（市、区）名称： 抽查的医院名称： 医疗机构网络直报审核率： % 抽查2011年度网络直报的20个死亡报告个案 按照网络直报要求进行审核的个案数： 个 2. 2011年度死亡报告漏报率： % 死亡个案数： 个，上报死亡个案数： 个 3. 不明原因死亡构成： %，ICD-10编码错误率： % 抽查2011年度20张死亡报告卡,与数据库核对 不明原因死亡个案数： 个，ICD-10编码错误个案数： 个 注：（1）漏报率：现场抽查20例医疗机构留存的死亡医学证明书存根联/出入院登记本“转归”信息，与上报数据库核对结果，未查找到的为漏报，计算漏报率。 （2）编码错误率：现场抽查20张死亡医学证明书，重点判断“根本死因”的选择以及编码是否有误。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表2 各级医疗机构心脑血管病事件报告现场抽查记录表 县（市、区）名称： 医疗机构名称 是否有报告制度 是否有 登记簿 抽查事件发生数 核实事件报告数 其他资料（如文件、照片） 注：现场抽查医疗机构2011年度心脑血管病事件报告20例。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表3 宣传资料技术支持现场抽查记录表 县（市、区）名称： 社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）名称： 1. 每年提供印刷资料和宣传栏模板数： 种； 2. 每年提供公众健康咨询活动核心信息数： 种，每次核心信息覆盖慢性病防控领域内容（列出主要的三项）： 3. 每年围绕慢性病防控的音像资料模板数： 种，涉及慢性病防控领域（列出主要的三项）： 4. 每年提供健康知识讲座（慢病领域）的参考教案： 次，参考教案的名称（列出主要的三项）： 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表4 社区宣传和支持环境现场核查记录表 县（市、区）名称： 核查社区名称： 1. 是否有健身场所或健康教育活动室： ； 2. 是否开展社区健康讲座： ，如果开展，每年 次，每次 人； 3. 社区否有宣传栏： ，如果有， 月更新1次宣传内容； 4. 社区卫生服务中心可提供 种宣传材料，其中 种覆盖慢性病防控内容； 5. 社区每星期播放宣传视频 次。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表5 儿童青少年健康促进现场抽查记录表 县（市、区）名称： 学校（幼儿园） 名称 是否开展健康教育课（查阅课程表） 是否有健康教育教案 慢病防控内容课时占总课时比例 其他资料（如文件、照片） 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表12 小学口腔卫生工作开展情况现场抽查表 县（市、区）名称： 学校名称 开展类别 龋齿填充率 窝沟封闭率 其他资料（如文件、照片） 注： （1）开展类别选填龋齿充填或窝沟封闭； （2）抽查患龋儿童和窝沟封闭适龄学生各10名，两率在60%及以上即为通过核查。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表6 机关、企事业单位工间操活动现场核查记录表 县（市、区）名称： 单位名称 单位性质 是否有工间操制度 工间操场所 每天工间操时间 其他资料（如文件、照片） 注：单位性质1 机关，2 事业单位，3 大型企业，4 中型企业。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表10 机关、企事业单位职工体检/高危人群管理现场抽查记录表 县（市、区）名称： 单位名称 单位性质 是否为职工体检 几年1次 高危人群是否建立健康档案 是否对高危人群实施管理 其他资料（如文件、照片） 注：单位性质1 机关，2 事业单位，3 大型企业，4 中型企业，记录建档和管理单位名称。 考评员（签名）： 日期： 年 月 日 表7－1 “示范社区 创建要求 是否完成 1.环境整洁 2.有固定的宣传栏、橱窗等健康教育窗口 3.有健康教育活室 4.有促进身体活动的专门场地和多种活动设施。 每年开展3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动，如知识竞赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。 每年为每户居民发放1种以上健康生活方式宣传材料。 每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座。 利用固定宣传栏或橱窗开展“健康一二一”知识宣传，定期更换宣传内容。 健康教育活动室提供5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。 社区内有3个以上群众性健身活动团体。 日期： 年 月 日 表7－2 “示范单位 创建要求 是否完成 1.有促进健康生活方式的相关制度，如：工间操制度、健身制度。 有促进健康生活方式的激励机制。 每年为职工进行1次体检，掌握职工基本健康状况和生活方式基本情况。 有