浦北县特困人员供养摸底排查表.docVIP

浦北县特困人员供养摸底排查表 填报单位： 调查时间：　　年　　月　　日 姓名 　 性别 □男□女 婚姻状况 □未婚　□离异□已婚　□丧偶 类别 □城市“三无”□农村五保 身份证号 　 家庭住址 　 联系电话 　 开户人名称 　 开户银行 　 银行账号 　 当前供养方式 □分散供养　　□集中供养 身体情况 健康状况 □健康或良好　　□一般或较弱 □重病 □残疾 疾病病种 残疾类别 　 残疾等级 自理能力 □具备生活自理能力　□部分丧失生活自理能力　□完全丧失生活自理能力 拥有财产情况 房屋状况 住房类型 □自有　　　□借住　□租赁私有　□租赁公有 建筑面积 M2 住房结构 □简易棚坯　　　　□土木结构 □砖木结构□砖混结构　　　　□钢筋混凝土结构　　　　□其他结构 所有者 　 房产 建房 证号 田地情况（亩） 责任田 　 耕地 　 经济林木 鱼塘 　 家畜家禽 　 其他： 。 宅基地 情况 □无　□有，位于 ，面积 M2 法定赡养、抚养 扶养 人情况 子女情况（成年人或老年人填写） 有无子女：□有　□无 目前子女情况： 父母情况（仅为残疾人或16周岁以下未成年人填写） 父母是否健在：□是　□否 目前父母情况： 教育情况（正在就学的供养人员填写） 就学阶段 □小学及以下 □初中　　　　□高中或同等学历□大专或同等学历　　　□本科及以上 就读学校 　 日常生活照料人情况 是否有日常生活照料人 □有（请填写以下资料）　　　　□无 姓名 　 性别 　 与供养人员关系 身份证号 　 是否签订日常生活照料供养协议 □是　　□否 家庭地址 　 联系电话 　 备注：此表调查完毕后，请及时录入或完善社会救助信息管理系统特困人员救助供养信息管理功能模块。 调查员一（签字）： 调查员二（签字）： - 3 -