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扩大根治术在胃癌外科综合治疗中的临床意义与评价 胃癌手术的历史演变 1881 Billroth 行首例胃癌切除术，患者14月后死于肿瘤复发 1889 Mikulicz 倡议加行LN清扫，必要时切除胰尾 1900-1907 Cuneo Jamieson开始胃区域淋巴结研究（染料法） 1941 Coller 倡导根治性胃癌切除术 1951 Eker 支持全胃切除治疗胃癌 1956 傅培彬开展胃癌扩大根治术 1960 日本学者倡导 D2 手术 联合脏器切除（脾脏切除） 联合脾脏切除术的指征 胃底贲门区/胃体区大弯侧的IIIb、IV期肿瘤 肿瘤直接侵犯胃脾韧带 脾门淋巴结/脾动脉旁淋巴结转移 肿瘤直接浸润脾脏，或脾脏发生血行转移 联合脏器切除（胰体尾切除） 保脾与联合胰体尾切除术的疗效比较 保胰术 联合胰体尾切除术 n＝46 n＝38 并发症 23.7％ 52.2 5y-SR 42.4% 35.6% 近端胃癌保胰全胃切除 近端胃癌保胰全胃切除评价 联合胰体尾切除的指征 切除受浸润的胰腺组织 清扫脾动脉旁转移淋巴结 清扫脾门转移淋巴结 作者(年份) 例数 并发症 生存率报告 Hirose(1999) 10 70％ 中位 19 月 Menjo (1999) 5 -- 2例10yr Yonemura(1991) 27 -- 有生存优势 Saka (2005) 23 73.9% 47.4% * 詹文华（2002） 14 28.5％ 中位29.7月 *15例无复发危险因素者：腹主动脉旁LN转移，腹腔游离癌细胞，腹膜转移 联合胰十二指肠切除的指征 适应证 L区肿瘤侵犯十二指肠超过其起始部1～2cm 胃癌侵犯胰头 多原发癌灶累及十二指肠 幽门下淋巴结（No.6）转移并侵犯胰头者 禁忌证 远处转移或腹腔内播散 全身情况不能耐受胰十二指肠切除术 腹主动脉旁淋巴结清扫术的评价 淋巴结内已有微小转移灶者与无转移者之外观相似 NO.16分组繁多,解剖位置较深,数量可观，(平均每侧43?3个),维以逐个鉴别 术中肉眼判断其转移确诊率仅 43～57% Operative morbidity and mortality after D2 and D4 extended dissection for advanced gastric cancer: a prospective randomized trial conducted by Asian Surgeons D2 D2＋腹主动脉旁LN 清扫 例数 128 128 手术均时* 273 369 失血量* 571 872 内科并发症 5 2 外科并发症* 28 48 术后30d内死亡 1 1 结论：尽管D2＋腹主动脉旁LN 清扫术的外科并发症发生率高于D2术， 熟练术者仍可达到与D2类似的安全性 瑞金资料 开展时间：1995～1999 总入组例数：56例 男：女＝40：16 年龄25～77岁,平均55岁 腹主动脉旁LN转移与临床病理因素的关系 肿瘤直径 5cm 30 2(6.7%) 0.05 ≥5cm 26 8(30.8%) 结果分析 平均手术用时：4小时45分 术后并发症：胰腺炎 5例(8.9%) 胰漏 1例(1.8%) 吻合口漏 1例(1.8%) 空肠残端漏 1例(1.8%) 腹腔感染 1例(1.8%) 手术死亡： 0 腹主动脉旁淋巴结清扫术的指征 胃癌浸润至浆膜 无肝脏或腹膜等远处转移 N2明显转移 患者年龄 70岁，重要脏器功能基本正常 术者有扎实的D2手术技能 胃癌扩大切除术的现状与发展趋势 保留胰腺、联合脾切的扩大根治术 保留胰腺脾脏，清扫No.10， No.11d组LN的根治术 联合胰头、十二指肠切除的扩大根治术 左上腹内脏全切除术 腹主动脉旁淋巴结清扫术 腹膜切除术＋术中腹腔内温热灌注化疗 原则：根治肿瘤、保全无瘤脏器、维持生活质量 问题与展望 临床经验与循证外科的分歧 基于肿瘤分子机制的“循因”医学（靶向治疗及其他辅助治疗策略）对胃癌扩大性手术地位的威胁 不断完善胃癌综合治疗策略 * 上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所 缩小手术 EMR 腹腔镜胃楔形切除术 保留幽门、迷走神经… 扩大手术 切除脏器扩大 （脾、胰、结肠、左上腹脏器切除…） 淋巴结清扫范围扩大 （D2、D3、腹主动脉旁LN清扫…） 转移