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XX医院 临床科室综合质量考核体系标准 （1000分，2012年版） 医务科主编 2012版临床科室千分考核项目列表（1000分） 考核项目 拟定 分值 负责部门或科室  医疗指标180分 重点指标 130分 平均住院日 50 医务科、药械科 信息中心 药品耗材比例 40 临床路径管理指标 40 一般指标 50分 抗菌药物使用率 外10内20 抗菌药物使用强度 10 抗菌药物微生物送检率 10 Ⅰ类切口抗菌药物使用率 外10内0 门诊抗菌药物使用率 10  医疗质量 核心制度落实 （110分） 首诊医师负责制度 5 医务部门诊部 医师值班交接班制度 10 医务部医政科 三级医师查房制度 外10内20 医务部质控科 疑难病例讨论制度 外10内20 医务部医政科、质控科 院内会诊制度 20 医务部医政科、质控科 危重患者抢救制度 10 医务部医政科、质控科 围手术期管理制度 外20内0 医务部 死亡病例讨论制度 5 医务部质控科 新技术准入制度 10 医务部医政科 危机值报告制度 10 医务部质控科 科室管理（总住院、质控员、临床路径） 30 医务部医政科 医患沟通、医疗纠纷的管理 50 医务部社工科 门诊医疗质量管理 50 医务部门诊部 院内感染的控制管理 100 医务部院感科 传染病报告管理 10 医务部预保科 三基、三严培训的管理 80 科教中心培训科 医保政策的落实 10 干保中心医保办 物价政策的落实 10 规划财务部物价科 病案质控（200分） 运行病历的质控 100 医务部质控科 终末病历的质控 100 医务部病案科 合理用药（80分） 门诊处方的合理性 30 药学部 住院病历抗菌药使用质量考评 50 医德医风 60 监察审计部 科室对评审标准的执行情况 30 医务部 合计 1000 考核项目 分值 考核标准 考核方法 医疗控制指标 1.1重要评价指标 50分 1.1.1平均住院日（平均在科天数≤基准值） 平均住院日、药品耗材比例必须达到基准值以下，每升高基准值的1%，扣1分，以此类推，扣完为止；各科基准值详见附表1 40分 1.1.2药品耗材比例≤基准值 40分 1.1.3临床路径4项评价指标：病种入径率50%，病种入径完成率70%，病种变异率60%，径内医嘱符合率60% 临床路径4项评价指标必须达标，病种入径率、完成率、径内医嘱符合率每降低1%，扣1分；病种变异率每升高1%，扣0.5分；每项指标考核分值为10分，以此类推，扣完为止。 1.2抗菌药物使用情况控制指标 10分 1.2.1住院患者抗菌药物使用率≤基准值 ①根据卫生部《抗菌药物专项整治活动方案》的要求，科室各项抗菌药物使用控制指标必须低于医院制定的基准值，具体内容见附件2； ②每月科室住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物微生物送检率、Ⅰ类切口抗菌药物使用率每高于基准值1%，扣1分，以此类推，扣完为止。内科无Ⅰ类切口抗菌药物使用率，分值合并到抗菌药物使用率里； ③每月科室住院患者抗菌药物使用强度每高于基准值IDDD，扣1分，以此类推，扣完为止。 10分 1.2.2住院患者抗菌药物使用强度≤基准值 10分 1.2.3住院患者抗菌药物微生物送检率≤基准值 10分 1.2.4住院患者Ⅰ类切口抗菌药物使用率≤基准值 10分 1.2.5门诊处方抗菌药物使用率≤基准值 规章制度的落实 2.1首诊医师负责制度 5 分 2.1.1首诊医师对所接诊的病人尤其是急危重症的检查、诊断、治疗、转科、转院等工作负责到底 ①发生1例首诊医师推诿病人的扣5分 ②门诊、急诊医师未书写门诊病历的一例扣1分，记录书写不全或不清的扣0.5分； ③发生一例拖延或拒绝抢救危重患者的扣5分，未通知上级医师或上级医师未参加抢救的扣2分。 2.1.2首诊医师应详细书写患者的就诊病历包括病史、查体、辅助检查及治疗处理等。 2.1.3如遇危重患者，抢救同时应及时通知上级医师，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。 2.2医师值班交接班制度 10 分 2.2.1一线、二线值班医师必须在岗，三线值班医师也必须随叫随到。 ①值班医师不在岗的扣5分；因公必须离开但未向护士说明去向的扣3分； ②值班医师不清楚新入院、转科、疑难、手术和危重患者情况的扣2分； ③查看值班医师交接班记录本，缺一次交接班记录扣2分，缺一次白交班或