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盲人听书机申请审批表
彩票公益金项目辅助器具申请审批表
申请人姓名 性 别 □ 男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 □ 汉族 □少数民族 身份证号码 联系方式 宅电 手机 家庭通讯地址 邮编 残疾类别 □视力残疾：○盲 ○低视力
□听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾
□肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 辅助器具需求 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 享受医疗保险
情况 □ 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 本人申请 申请人： 年 月 日 居（村）委会意见 审核人： 公 章 年 月 日 县（市、区）残联
审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 市残联审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 说明：1、此表由区残联留存。
2、用√在□或○符合项中标出。
3、附残疾证复印件、低保证复印件.
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序号 姓名 家庭住址 残疾证号 联系方式 签名 单位负责人： 经办人：
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