02基层医师应知应会内容—冠心病.docVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉粥样硬化引起的管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病简称冠心病（coronary heart disease，CHD）。根据冠状动脉病变部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度不同，冠心病分为五种类型：无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、冠心病心力衰竭和心律失常型和冠心病猝死。 一、 心 绞 痛 【概述】 心绞痛是冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要即心肌氧供求不平衡所引起的临床综合征。劳累、情绪激动、饱食、受寒和急性循环衰竭等为常见诱因。年龄因素、吸烟、高血压、高脂血症和糖尿病等是冠心病发病的主要危险因素。 【诊断要点】 （一） 临床表现 典型的心绞痛是发作性胸骨后或心前区疼痛或紧缩感、压迫感，疼痛可向左肩、左上肢放射，一般持续3～5分钟。休息或含服硝酸甘油可以在数分钟内缓解。常有诱发因素，并伴有心率增快、血压升高和出汗，有时可出现第四或第三心音奔马律，可伴有心律失常。 （二） 辅助检查 1.心电图检查 静息时心电图正常的患者有发作性ST段水平压低≥0.1mV（1mm=0.1mV），伴T波倒置，或出现心律失常心电图表现。变异型心绞痛发作时心电图可有相关导联ST段抬高。 2.心电图负荷试验 最常见的是刺激量运动负荷试验。运动方式主要为分级踏板和踏车。部分静息心电图正常的患者运动中出现缺血性心电图改变和心绞痛发作为运动试验阳性。 3.冠状动脉造影检查 是经动脉导管法做选择性左右冠脉造影，对冠脉狭窄程度作出测量。目前仍是诊断冠状动脉疾病的常规检查方法，能帮助进一步确定药物治疗、介入治疗（PCI）和冠脉搭桥术（CABG）治疗方案。 4.放射性核素检查 201Tl（铊）或99Tc-MIBI心肌显像或负荷试验，由心肌铊显像灌注缺损来确定心肌缺血的部位或用于判断梗死后存活心肌有无。 5.近年来新的检查手段如多排螺旋CT冠脉造影检查等也成为有用的筛查和治疗随访方法。 （三） 心绞痛分型 参照世界卫生组织标准将心绞痛分为： 1.稳定型心绞痛 由体力劳动、情绪激动等所致的一过性心肌耗氧量增加引起。休息或含服硝酸甘油后症状迅速缓解。心绞痛发作持续时间、发作频率、程度及诱因相对不变，并且除外症状为首次发作。其病理基础主要为冠状动脉固定性狭窄（表1）。 表1 心绞痛分级（加拿大心血管学会） 分级 表 现 Ⅰ级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛 Ⅱ级 日常体力活动稍受限制，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200～400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限 Ⅲ级 日常活动体力明显受限，以一般速度在一般条件下平地步行100～400米或上一层楼梯时受限 Ⅳ级 不能无症状地进行任何体力活动，休息时即可出现心绞痛综合征 2.不稳定型心绞痛 除稳定型心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，包括初发、恶化劳累型心绞痛，自发型、心肌梗死后心绞痛等。主要由于冠状动脉粥样硬化斑块出现裂隙、糜烂、溃疡或破裂，极易形成血栓及出现冠脉痉挛（表2）。 表2 不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心梗的短期危险 特征 高度危险性至少具备如下 中度危险性无高度危险 低度危险性无高度、中度危 一条 特征，但具备下列一条 险特征，但具备下列一条 病史 缺血性症状在48小时内恶 既往心梗，周围或脑血管疾病 化 ，或CABG，既往使用阿司匹林 疼痛特点 长时间（＞20分钟）静息 长时间（＞20分钟）胸痛目前 过去两周内新发CCS分级Ⅲ级 性胸痛 缓解，并有高度或中度CHD可 或Ⅳ级心绞痛，但无长时间（ 能。静息胸痛（＜20分钟）或 ＞20分钟）静息心绞痛， 舌 因休息或舌下含服硝酸甘油缓解 下含服硝酸甘油缓解 临床表现 缺血引起的肺水肿，新出现 MR杂音或原杂音加重，S3 或新出现啰音或原啰音加重。 低血压、心动过速、心动过 缓、年龄大于75岁 心电图 静息性心绞痛伴一过性ST段 T波倒置＞0.2mV 胸痛期间ECG正常或无变化 （ECG） 改变（＞0.05mV）。新出现的 病理性Q波 束支传导阻滞或新出现的