201101外科山东省适宜卫生技术推广项.docVIP

外科：山东省适宜卫生技术推广项目之七： 环锯切骨融合后足关节的术式设计及临床应用研究 刘华水?济南市第三人民医院创伤骨科副主任医师，副教授 距骨、跟骨、舟骨骨折，踝周韧带损伤、类风湿性关节炎、退行性关节炎是导致后足疼痛的常见原因。病人常感足部踝周酸胀不适、疼痛、跛行等，造成日常生活及工作的不便。传统的后足关节融合术用骨刀截骨，切口长，创伤大，需另取髂骨植骨，常导致后足关节移位而影响其稳定性，远期疗效并不理想。 我们从治疗技术的微创原则出发 ，设计了后足关节融合的新方法：即环锯切骨，原位回植法。环锯切骨融合后足关节是治疗后足关节痛、创伤性关节炎、退变性关节炎的有效方法。 推广方法：本术式切口小、显露容易，C臂透视下克氏针定位，植入环锯，缓慢切除相对应关节的部分关节软骨，取出锯心骨，旋转90°原位回植。不需另取髂骨植骨，故损伤小。术后用石膏靴固定踝关节功能位6～8周，效果好。患者易接受，符合现代医学的微创手术原则。术中剥离少，对关节周围血运影响小，故融合率高，且操作简单，易于推广。 一、环锯切骨融合后足关节的术式方法 一 一般资料　主要临床症状有：踝下方酸胀不适，负重行走时疼痛，以足内翻时加重，有时踝足部无力、跛行。主要体征有：踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻、活动受限，外踝前下方有压痛。 二 手术适应证　采用100 mm视觉模糊疼痛量表VAS测试疼痛数值大小，80分以上且持续疼痛、经保守治疗3个月不缓解者，为该手术的适应证。 三 手术设计及方法　根据病变在不同关节的不同位置，采用不同的手术入路和方法。 1.距舟关节融合的入路及手术方法：经踝关节前侧小切口入路手术。患者取仰卧位，患侧小腿下垫枕抬高，上止血带。经踝关节前侧作长2.5cm的纵向切口。切开皮肤、皮下组织，钝性分开胫前肌腱及伸趾肌腱，将两肌腱牵开，显露距舟关节间隙。于距舟关节间隙中间，按C臂X线机透视下定位角度，沿关节面长轴方向插入环锯锯心，根据术前所测量关节面宽度及长度，选择直径合适的环锯，沿距舟关节面长轴方向缓慢切除距骨与舟骨，取出锯心骨旋转90°，将锯心骨推入原位回植，术中保持踝关节中立位。松止血带，缝合。术后用石膏靴固定踝关节于功能位6～8周。 2.距跟关节融合踝关节后外侧入路：常规硬膜外麻醉，取平卧位，患侧小腿垫枕抬高，上气囊止血带。经跟腱外侧与外踝之间的中点做长3cm的纵切口，切开皮肤、皮下组织，向两侧稍加分离，注意保护小隐静脉和腓肠神经，显露并牵开腓骨长短肌腱。于距跟关节后关节面中间沿关节面长轴方向（跖倾10°）插入一枚克氏针，借助C臂机定位无误后，保持踝关节中立位，选择合适直径的环锯沿距跟后关节长轴方向缓慢切骨，要求切除距骨及跟骨关节面各占一半，深度约3～4cm。取出锯芯骨旋转90°后推入原位回植。松止血带后仔细止血，逐层缝合各层组织。术毕石膏靴固定踝关节功能位12～16周。 3.距跟关节融合踝关节前外侧入路：麻醉、体位同上。经踝前外侧跗骨窦部纵行切开皮肤长约3cm，显露并清除跗骨窦内脂肪组织。选用直径合适的环锯，在C臂机监视下，沿距下中、前关节的纵轴方向，向前向内旋转约23°，向跖倾5°～8°，环锯旋入3.5～4cm缓慢切骨，注意尽量切除距骨与跟骨关节面各占一半。取出锯芯骨，确认后旋转90°推入原位植骨，松止血带后止血，逐层缝合各层组织。术毕石膏靴固定踝关节功能位12～16周，并定期拍片，观察距下关节融合情况。 4.对于病变累及距下关节后、中、前三个关节面的病人，可向近端延长切口2cm，环锯向后上倾10度切骨，旋转90度原位回植，可同时融合后距下关节。 二、环锯融合关节新术式的几点说明 该术式用环锯切骨后旋转90°原位回植，不需再植入楔形骨块，故不破坏距下关节及其邻近距舟关节固有的稳定性，克服了传统骨刀切骨、植入楔形髂骨块造成距骨跖侧移位的缺点，避免了距舟关节的创伤性和退变性关节炎。 毛宾尧等研究证实:距下后关节运动轴是在纵轴内旋23° 平均 、跖屈11° 平均 位。前、中关节运动轴则在足纵轴内旋21°～51° 平均32° ，背伸5°～12° 平均7° 位。后关节运动轴与前、中关节运动轴无论在足纵轴内旋角度与跖倾或背伸角上都有若干差异，使距下关节限制在仅有微小活动范围内获得特有的稳定性。距下关节运动轴由距下后关节运动轴与前、中关节运动轴联合构成，其方向在足纵轴内旋25°～30°并向跖侧倾斜5°～8°位的位置。 本术式强调要严格按照距下关节（后、中、前关节面）运动轴的方向切骨，避免了术后距下关节的再活动，达到了关节融合的要求。 刘明廷等曾对距下关节不同的关节面进行测量，得出数据如下： 表1 距骨距下关节面的测量（mm）（N 40） 表2 跟骨距下关节面测量（mm）（N 40） 通过对以上数据进行计算，距骨与跟骨相接触的关节面面积600.5～754.1m