「乐助弱老」基金个人申请表.docVIP

「樂助弱老」基金個人申請表 轉介單位檔案編號： 基金檔案編號： 甲部：申請人資料 個人資料 身份証號碼： 性別： 男 女 出生日期： yyyy-mm-dd 申請人姓名： 電話： 年齡： 住址： 地區： 通訊地址： 背景資料 家庭狀況： 獨居 與家人同住 請註明： 婚姻狀況： 已婚 獨身 喪偶 其他 請註明： 居住狀況： 公屋 居屋 私樓 其他 請註明： 健康狀況： 良好 體弱 長期病患 請註明： 其他 請註明： 經濟狀況： 綜合社會保障援助計劃 每月$ 高齡津貼 每月$ 傷殘津貼 每月$ 每月工資 每月$ 子女或他人供養 每月$ 個人積蓄 必須填報，並請提供証明文件，如：銀行存摺，請列明文件類別及金額 1. $ 2. $ 3. $ 資格核對： 領取綜援或傷殘津貼，而所申請項目不包括入綜援資助之內 有一項或以上長期病患 以需要定期覆診計算 親友未能或不願支援 欠缺自我照顧能力，已排期入住或已入住護理院舍 居住環境惡劣，有可能危害到申請人健康或生命 獨居長者 身體傷殘而需輔助工具體 如輪椅 出入者 由精神科醫生界定為抑鬱症個案或由註冊社工運用專業評估工具評估個案有可能患上抑鬱症 其他 由轉介人或跟進職員提供 申請理由 可另加附紙填寫申請之原因及其必需性 申請項目及每項金