杭州市基本医疗保险医疗康复护理评估报告-附件2.docVIP

附件2 杭州市基本医疗保险医疗康复护理评估报告 一、基本情况 1、申请人姓名 性别 年龄 岁 身份证号 2、地址： 区 街道（镇） 社区 联系电话 3、监护人 监护人联系电话 与申请人关系 4、申请医疗康复护理类型： □机构护理 □居家护理（家庭病床） 5、评估表编号 6、评估医生 二、评估时间 1、受理日期： 年 月 日 2、完成评估日期： 年 月 日 三、评估结果 1、医疗康复护理资格： □符合 □暂不符合 2、护理需求等级： □一般需求 □轻度需求 □中度需求 □重度需求 四、医保经办机构备案信息 1、同意医疗康复护理申请，备案号：******。 2、本结算年度您已接受医疗康复护理**天，还可医疗康复护理**天。 3、请在30日内持本报告至有关护理机构（建床机构）办理住院/建床手续，逾期未办理的，需重新申请。 评估医生签字： 日期： 年 月 日 社区卫生服务中心（盖章） 日期： 年 月 日