223.)心内科临药师工作模式及案例分析---投稿.docVIP

心内科临床药师工作模式及案例分析 刘晓琦 张晓娟 杨敏 （ 广东省医学科学院 广东省人民医院药学部） 摘要：本文通过案例分析介绍我院临床药师在心内科开展临床药学工作的模式，为刚进入临床开展临床药学工作的药师提供参考。 关键词：心内科；临床药师；工作模式 Work Pattern and Case Study of Clinical Pharmacists in Cardiovascular Department Liao－Xiaoqi, Zhang－Xiaojuan, Yang Min （Guangdong Academy of Medical Sciences，Pharmaceutical Department of Guangdong General Hospital）Abstract This paper through case studies introduced the working pattern of clinical pharmacists in participating in clinical medicine treatment in cardiovascular department.To provide reference for clinical pharmacists on how to provide better pharmaceutical service for clinic. Keywords: Cardiovascular Department；Clinical pharmacist ；Working Pattern 我院临床药学科自2006年以来先后成为卫生部临床药师培训试点基地、卫生部临床药师制试点基地、卫生部临床药师师资培训基地，经过几年临床药学工作的开展，已经形成一套比较成熟的工作模式，目前主要在心内科、肾内科、心外科等临床科室开展临床药学工作。在心内科主要进行药学查房、医嘱审核、患者用药教育等工作，从药学角度提出合理用药建议，促进临床合理用药水平。现介绍我院药师参与心内科临床药物治疗的工作模式。 查房讨论，提出用药建议 药物咨询记录 发现潜在的药物治疗问题 临床药师干预记录 解答医护人员提出的问题 药学查房记录 药物不良反应上报 药学监护（疗效、ADR、 医嘱审核记录 药物监测指标等） 药历 用药指导/教育 …… 医嘱审核 1临床前准备工作 在参加医疗查房前，需进行一定的准备工作。 每周1-2次临床药师参加临床早交班，了解患者病情变化和药物治疗情况，以便参加医疗查房时有所侧重。每天早上8：30通过医院信息系统（见图1）浏览的简要情况，其中包括病人姓名、性别、年龄、、用药及实验室检查的最新数据和结果。通过这些资料掌握的基本情况需要调整进行用药。 案例： 患者男性，60岁，诊断：冠心病 不稳定心绞痛 心功能II级；高血压病 I级 极高危组 治疗：入院后予冠心病二级预防及对症治疗。 当天实验室检查结果：ALT 228 U/L，AST 129 U/L，GGT 237 U/L。 记录：考虑患者肝功酶已高于正常值上限3倍，建议暂时停用他汀类药物，待肝功酶恢复正常及患者基本情况考虑是否需要再次使用。 处理：1）待查房时与医师讨论，对治疗方案做出调整；2）关注患者是否出现乏力、肌痛等他汀类药物可能出现的其他不良反应。 2临床阶段 参加医疗查房，具体内容包括： 1）将临床前准备工作中发现的问题与管床医师讨论，看是否需要对患者治疗方案进行调整。 2）发现潜在的药物治疗问题；对患者用药后是否需要进行监测提出建议；对用药指征不明确的药物建议停用。 案例1： 患者男性，55岁，诊断：感染性心内膜炎 心功能III级 治疗：予阿米卡星400mg qd + 青霉素钠480万u q6h联合抗感染治疗 肾功能：CREA 186mmol/L,BUN 15.2 mmol/L 药师建议：患者基础肾功能较差，考虑阿米卡星的肾毒性，建议医师用药期间严密监测肾功能，可3d复查一次，以避免/及时发现药物引起的肾损害。 案例2： 患者老