2009年用人单位职业卫生监督检查表.docVIP

附表6： 2009年用人单位职业卫生监督检查表 一、单位基本情况 单位名称： 所属行业： 地址： 邮政编码： 法定代表人： 联系人： 联系电话： 单位职工总数： 人；接触职业病危害因素人数 人，其中农民工 人； 存在的主要职业病危害因素名称： 接触粉尘 人，接触铅 　 人，接触镉 　 人，接触有机溶剂 人，接触其他职业病危害因素人数 人。 二、建设项目职业卫生审核、审查、竣工验收情况 1.2008年度（2007年10月1日至2008年9月30日）可能产生职业病危害的新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下简称建设项目）：有□ 项目数： 个 无□ 2.应进行职业病危害预评价建设项目数： 个，实际开展预评价数： 　 个，通过卫生行政部门审核数： 个； 3.应进行职业病防护设施设计建设项目数： 个，实际开展设计数: 个，通过卫生行政部门审查数 个； 4.应进行职业病危害控制效果评价建设项目数： 个，实际开展控评数： 个，通过卫生行政部门竣工验收数 个。 三、职业病防治管理措施情况 1.设置或指定职业病防治管理机构： 是□ 否□ 2.专（兼）职职业卫生专业人员：有□ 专职 人，兼职 人；无□ 3.建立职业卫生管理制度： 是□ 否□ 4.制定职业健康监护计划：是□ 否□ 四、劳动者职业健康监护情况 （一）粉尘： 上岗前职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人，在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，离岗职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，应急职业健康检查应检人数 、实检人数 。 （二）铅： 上岗前职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人，在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，离岗职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，应急职业健康检查应检人数 、实检人数 。 （三）镉： 上岗前职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人，在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，离岗职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，应急职业健康检查应检人数 、实检人数 。 （四）有机溶剂： 上岗前职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人，在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，离岗职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，应急职业健康检查应检人数 、实检人数 。 （五）其他职业病危害因素： 上岗前职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人，在岗期间职业健康检查（一个体检周期内）应检人数 、实检人数 、检出职业禁忌证人数 人、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，离岗职业健康检查应检人数 、实检人数 、检出疑似职业病人数 人、职业病人数 人，应急职业健康检查应检人数 、实检人数 。 五、健康检查项目与所从事岗位相关：是□ 否□ 六、现有职业病人数： 人；2008年诊断职业病人数： 人。 七、劳动者职业健康监护档案：应建档数： 实建档数： 。 八、用人单位发现职业病病人或者疑似职业病人，及时向所在地卫生行政部门报告情况： 是□ 否□ 九、卫生行政处罚情况：警告、 罚款（金额 元）、停业、提请关闭；无。 检查人： 检查日期： 年 月 日 2