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山东省疑似预防接种异常反应及事故个案调查表 一、基本情况 编码 □□□□□□□□□□□□□□ 姓名* 性别* 1男 2女 □ 出生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 职业 现住址 联系电话 监护人 二、既往史 接种前患病史 1有 2无 3不详□ □ 如有，疾病名称 接种前过敏史 1有 2无 3不详 □ 如有，过敏物名称 家族患病史 1有 2无 3不详 □ 如有，疾病名称 既往异常反应史 1有 2无 3不详 □ 如有，反应发生日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1 疫苗2 疫苗3 疫苗名称* 规格 剂/支或粒 生产企业* 疫苗批号* 有效期至 年 月 日 年 月 日 年 月 日 有无批签发合格证 1有 2无 1有 2无 1有 2无 疫苗外观是否正常 1是 2否 1是 2否 1是 2否 保存容器 1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它 1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它 1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它 保存温度 ℃ ℃ ℃ 送检日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检定结果是否合格 1是 2否 1是 2否 1是 2否 四、稀释液情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 稀释液名称 规格 ml/支 生产企业 稀释液批号 有效期至 年 月 日 年 月 日 年 月 日 稀释液外观是否正常 1是 2否 1是 2否 1是 2否 保存容器 1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它 1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它 1冰箱 2冷藏箱 3冷藏包 4其它 保存温度 ℃ ℃ ℃ 送检日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检定结果是否合格 1是 2否 1是 2否 1是 2否 五、注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 注射器名称 注射器类型 1一次性 2自毁型 3玻璃 4其它 1一次性 2自毁型 3玻璃 4其它 1一次性 2自毁型 3玻璃 4其它 规格 ml/支 生产企业 注射器批号 有效期至 年 月 日 年 月 日 年 月 日 送检日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 检定结果是否合格 1是 2否 1是 2否 1是 2否 六、接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 接种日期* 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接种剂次* 接种剂量 ml或粒 * 接种途径* 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它 接种部位* 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它 接种单位 接种人员 有无接种培训合格证 1有 2无 1有 2无 1有 2无 接种地点 1医院/卫生院 2村卫生室 3托幼机构/学校 4家中 5其它 □ 接种实施是否正确* 1是 2否 □ 七、临床情况 反应发生日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 发现/就诊日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 就诊单位 主要临床经过 发热（腋温℃）* 1轻 37.1-37.5 2中 37.6-39.0 3重 ＞39.0 4无 □ 局部红肿 直径mm * 1轻 ＜15 2中 15-30 3重 ＞30 4无 □ 局部硬结 直径mm * 1轻 ＜15 2中 15-30 3重 ＞30 4无 □ 其它症状和体征 是否住院* 1是 2否 □ 如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 出院日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 初步临床诊断 病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 □ 如死亡，死亡日期 年 月 日 □□□□/□□/□□ 是否进行尸体解剖 1是 2否 □ 尸体解剖结论 八、其他有关情况 疫苗流通情况 接种组织实施过程 当地同批次疫苗接种数 剂次 反应发生数 例 当地类似疾病发生率 /10万 九、报告及调查情况 报告类型* 1被动监测 2主动监测 □ 报告日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 报告单位 报告人 联系电话 调查日期* 年 月 日 □□□□/□□/□□ 调查单位 调查人 十