2012年麻疹查漏补种快速评估用表.docVIP

2012年麻疹疫苗活动接种率快速评估调查表调查地点: 省 市 县 乡 村 调查日期： 年 月 日 调查人： 调查地点类型 1.农村 2.城区 3.学校_______ 4.集贸市场 5.其它 序号 姓名 出生 日期 年龄分组本次强化免疫前麻疹免疫史 剂次 本次强化是否接种 本次接种地点/接种单位 本次未接种原因 本 1 A B C D 0 1 ≥2 不详 是 否 2 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 3 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 4 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 5 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 6 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 7 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 8 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 9 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 10 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 11 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 12 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 13 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 14 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 15 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 16 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 17 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 18 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 19 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 20 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 21 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 22 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 23 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 24 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 25 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 26 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 27 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 28 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 29 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 30 A B C 0 1 ≥2 不详 是 否 [1]A：8个月～2岁 B：3～4岁 C：5～6岁 D：7～14岁； [2]户籍地根据户籍是否在本县区作为判定标准，本地划√；外地：本市其他县 1，本省其他市 2，其他省 3； [3]入户调查7岁以下儿童需要查证、卡；免疫史以证、卡、学校查验记录为准，无卡证为不详。非入户调查了解既往含麻疹类疫苗接种史； [4]未接种原因：①不知道要接种 ②不知道地点 ③没时间 ④拒绝接种 ⑤接种点太远 ⑥外出 ⑦接种禁忌 ⑧其它请注明。 市（地区）2010年麻疹疫苗强化免疫汇总表 儿童年龄 分组[1] 合计 本县户籍儿童 外地户籍儿童 调查数 [2] 应种数 [3] 实种数 [4] 既往免疫史[5] 调查数 [2] 应种数 [3] 实种数 [4] 既往免疫史[2] 调查数 [2] 应种数 [3] 实种数 [4] 既往免疫史[2] 0剂次 1剂次 ≥2剂次 不详 0剂次 1剂次 ≥2剂次 不详 0剂次 1剂次 ≥2剂次 不详 入户调查 8月～2岁 3～4岁 5～6岁 小计 非入户调查 8月～2岁 3～6岁 7～14岁 小计 学校 --- 注：本表只汇总市级开展的快速评估信息。[1]入户调查中，7～1学校评估登记表 调查地点： 市 县 乡 村 调查日期： 年 月 日 调查学校名称： 调查地点类型：1.农村 2.城区 班级 班级人数 应种数 实种数 未接种原因及人数 评估接种率（%） 外出 禁忌 拒种 缓种 其他